合丰社区老年人饮食健康调查问卷

尊敬的爷爷、奶奶：您好！我们是合丰社区“童心守护银龄”项目的小小志愿者。这份问卷想了解您的日常饮食习惯，帮您更好地管理健康。所有问题都是选择题，只需打勾✅即可，大约5分钟就能完成。您的回答仅用于社区服务，严格保密。感谢您的配合！

一、基本信息

1. 楼栋：______单元：______

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

60—69岁70—79岁80岁及以上

4. 您现在和谁一起住

一个人住（独居）和老伴一起住和子女一起住其他

二、健康状况（基础风险判定）

5. 您有没有以下疾病

高血压高血糖（糖尿病）高血脂以上都没有

6. 您目前是否在服用慢病相关药物

是，每天都在吃偶尔吃没有吃药

三、饮食习惯（核心风险评估——直接对应“红黄绿”分级）

7. 您平时吃饭口味偏向哪一种

偏咸（喜欢吃咸菜、酱菜、腊肉）适中偏淡

8. 您平时是否经常吃以下食物

咸菜、腌菜、腊肉、酱肉肥肉、油炸食品、动物内脏甜食、糕点、含糖饮料以上都很少吃

9. 您有没有吃剩菜、隔夜菜的习惯

经常吃（存放超过1天）偶尔吃基本不吃

10. 您平时主食主要吃什么

白米饭、白面条为主会搭配粗粮（玉米、红薯、杂粮饭等）

11. 您炒菜时放油多不多

偏多，油汪汪的适中偏少，清淡为主

五、服务意愿（用于建立支持网络）

12. 您是否愿意让社区“小小营养师”（儿童志愿者）定期上门看望您，帮您看看饮食是否健康

非常愿意愿意不太愿意不愿意

13. 在饮食健康方面，您最需要什么帮助

有人告诉我什么能吃、什么不能吃有人提醒我少放盐、少放油社区食堂提供更适合老人的健康餐有人定期上门看望我不需要帮助

14. 您是否愿意加入社区“银龄健康互助群”接收健康提醒

愿意我没有手机/不会用微信不愿意

15. 请留电话

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