运行病历7.6
1. 科室
请选择
2. 病案号
3. 床号
4. 病历内涵质量
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
主诉 不能导出第一诊断扣 1分，持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分
现病史记录完整 记录不规范 扣 0.5分/处
既往史记录完整 记录不规范 扣0.5分/处
个人史/婚育史/月经史/家族史记录完整，缺项 扣1分/处，记录不规范 扣0.5分/处
体格检查 前后不符或与实际不符 扣1分/处，缺项扣 0.5分/处
辅助检查记录不规范 扣1分
专项评估 未使用新模板 扣2分，缺项未勾选 扣0.5分/处
诊断不完整 扣1分，未及时修正或补充诊断 扣0.5分
5. 病历内涵质量
首程不当复制、完全拷贝入院记录现病史内容 扣5分
首程病史未归纳出特点 扣2分
6. 病历内涵质量
诊断依据不充分 扣1分
鉴别诊断缺失 扣2分
鉴别诊断不全面 扣1分
7. 病历内涵质量
无诊疗计划 扣2分
诊疗计划不全/检查或治疗措施不具体/未经医疗组长审核签字1处 扣1分
诊疗计划不全/检查或治疗措施不具体/未经医疗组长审核签字≥2处 扣2分
8. 病历内涵质量
重要辅助检查报告结果有异常，无记录与分析1处 扣1分
重要辅助检查报告结果有异常，无记录与分析≥2 处 扣2分
9. 病历内涵质量
补充/修正诊断/病程中诊断依据未记录 扣2分
补充/修正诊断/病程中诊断依据内容有缺陷或记录不完整 扣1分
10. 病历内涵质量
不合理复制日常病程记录 扣5分
日常病程内容不规范1处 扣1分
日常病程记录不规范≥2处 扣2分
11. 三级查房制度
首程由非本院执业医师书写 扣5分
首程未在规定时限内完成 扣2分
12. 三级查房制度
缺主治首次查房记录 扣5分
主治查房未在48小时内完成 扣2分
13. 三级查房制度
每周无相应级别医师查房记录 扣5分
每周各级查房缺1次 扣2分
每周各级查房缺≥2次 扣4分
14. 三级查房制度
上级医师查房记录内容过于简单 扣1分
上级医师查房未签名 扣1分
15. 三级查房制度
危重、疑难、抢救患者缺副高以上医师查房记录 扣5分
危重、疑难、抢救患者副高以上医师查房记录内容过于简单 扣1分
危重、疑难、抢救患者副高以上医师查房记录未签名 扣1分
16. 会诊制度
会诊单不规范/缺项 扣1分
会诊记录内容不规范、缺项 扣1分
17. 会诊制度
院外会诊记录不规范 扣1分
病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分
18. 分级护理制度
护理医嘱未开立 扣2分
19. 值班和交接班制度
缺交接班记录 扣4分
缺转科记录 扣4分
缺阶段小结 扣4分
接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成 扣1分
20. 值班和交接班制度
值班医师诊疗处理未记录 扣2分
21. 疑难病例/术前讨论制度
按制度应组织疑难病例讨论而未讨论 扣6分
疑难病例讨论未记录 扣6分
疑难病例讨论记录不规范1处 扣1分
疑难病例讨论记录不规范≥2处 扣2分
22. 疑难病例/术前讨论制度
无术前讨论记录 扣6分
术前讨论记录不规范1处 扣1分
术前讨论记录不规范≥2处 扣2分
23. 疑难病例/术前讨论制度
需行手术审批未审批 扣6分
手术审批记录不规范 扣1分
24. 急重危患者抢救制度
缺抢救记录 扣5分
未在抢救结束6小时内完成 扣2分
25. 急重危患者抢救制度
抢救记录不规范1处 扣1分
抢救记录不规范≥2处 扣2分
26. 急重危患者抢救制度
记录与抢救医嘱不一致 扣2分
抢救医嘱记录不规范 扣1分
27. 急重危患者抢救制度
急重危患者未行告知 扣2分
急重危患者告知内容不规范 扣1分
28. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺术前讨论/主刀查房/术前小结 扣5分
术前讨论/主刀查房/术前小结记录不规范1处 扣1分
术前讨论/主刀查房/术前小结记录不规范≥2处 扣2分
29. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺失麻醉相关其中任一项记录
麻醉相关记录缺项/不规范1处
麻醉相关记录缺项/不规范≥2处
麻醉相关多项文书记录不规范 加扣
30. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺手术安全核查或风险评估/手术部位标识表扣5分
手术安全核查/风险评估表/手术部位标识表内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整1处 扣0.5分
手术安全核查/风险评估表/手术部位标识表内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整≥2处 扣1分
31. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺手术知情同意书/术中谈话记录，无患方签字视作缺失 扣5分
缺内置物谈话 扣2分
手术知情同意书/术中谈话记录内容或签字有缺陷 扣1分
32. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺手术记录 扣5分
手术记录不规范1处 扣0.5分
手术记录不规范≥2处 扣1分
手术记录书写者资质不符合要求 扣2分
手术记录主刀医师未审核签字 扣2分
33. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
缺术后首程/谈话记录，无患方签字视作缺失 扣5分
术后首程/谈话记录不规范1处 扣1分
术后首程/谈话记录不规范≥2处 扣2分
34. 围手术期记录（含手术安全核查制度)
术后主刀查房记录不规范1处 扣1分
术后主刀查房记录不规范≥2处 扣2分
35. 危急值报告制度
缺危急值处理记录 扣5分
危急值记录不规范1处 扣0.5分
危急值记录不规范≥2处 扣1分
36. 抗菌药物分级管理制度
围手术期抗菌药物应用不合理 扣2分
37. 抗菌药物分级管理制度
使用或更改抗菌药物未记录 扣2分
使用或更改抗菌药物记录不规范 扣1分
38. 临床用血审核制度
输血未执行审核/审批制度 扣5分
输血指征不严格 扣2分
39. 临床用血审核制度
输血缺知情同意书 扣5分
输血知情同意书内容或签字有缺陷 扣1分
40. 临床用血审核制度
缺输血前化验检查或不完善 扣2分
41. 临床用血审核制度
缺输血记录扣5分
输血记录内容有缺陷或记录不完整1项 扣0.5分
输血记录内容有缺陷或记录不完整≥2项 扣1分
42. 临床用血审核制度
未记录输血效果评价 扣2分
43. 诊疗知情同意制度
非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书（授权书重大缺陷而无效，视为缺失） 扣5分
授权书不规范 扣1分
44. 诊疗知情同意制度
缺72h知情告知 扣5分
72h知情告知内容或签字有缺陷 扣1分
45. 诊疗知情同意制度
缺相应的知情同意书、病情告知记录、病危（重）通知 扣5分
缺医疗替代方案和说明 扣2分
诊疗知情同意内容或签字有缺陷 扣1分
46. 诊疗知情同意制度
患方拒绝诊疗措施/自动出院/选择或放弃抢救措施缺知情同意 扣5分
患方拒绝诊疗措施/自动出院/选择或放弃抢救措施知情同意内容有缺陷 扣1分
患方拒绝签字未说明原因 扣2分
47. 检查者姓名
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