中国糖尿病-牙周病认知现状、口腔行为及小程序需求调查问卷
尊敬的受访者：
您好！
我们正在开展本科生创新创业课题 ——
糖尿病患者牙周病认知‑态度‑行为现状及影响因素分析
。本次调查问卷参考国内已发表成熟 KAP 问卷、汉化版 OHIP‑14 口腔健康量表及外文相关研究问卷修订编制。
本次调查仅用于课题学术研究，不做商业用途。
问卷所有信息严格保密，资料仅进行整体数据分析，不会泄露您的个人信息，无对错之分，请您结合自身真实情况作答。
问卷大约 5‑10 分钟可以完成，感谢您抽出宝贵时间支持本次调研！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18-23岁
24-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您是否为在校学生
是（含专科/本科/在读硕博研究生）
否
5. 您是否为糖尿病家属/日常照护人
是
否
6. 您是否吸烟
从不吸烟
偶尔吸烟
长期吸烟
已戒烟
7. 您是否经常饮酒
从不饮酒
每月1-2次
每周2-3次
几乎每天饮酒
8. 您平常的熬夜频率
从不
偶尔
经常
几乎每天
9. 您是否患有高血压、高血脂等慢性病
无
1种
2种及以上
10. 您既往是否出现牙龈出血、牙龈肿痛等牙周不适症状
从未出现
偶尔出现，未处理
反复出现，简单自行处理
确诊牙周病并接受治疗
11. 您是否患有糖尿病（含1型、2型、妊娠期糖尿病）
是
否
12. 您的糖尿病患病时长
＜5年
5-10年
11-15年
＞15年
13. 近三个月糖化血红蛋白水平（平均血糖）
＜6.5%
6.5%-7.5%
7.6%-8.5%
＞8.5%
不清楚，长时间未检测了/不清楚，非本人记录
14. 日常血糖控制情况
控制很好
基本稳定
时高时低，波动较大
长期偏高
15. 您在就诊时是否接受过医护人员讲解糖尿病和牙周病相关知识
从未听过
听过1次
就诊时听到过几次
每次就诊时都会提到
16. 您平常就诊糖尿病的地点
社区卫生服务中心（慢病诊室）
综合医院 / 专科医院内分泌科
两者都会定期就诊
很少就医，自行买药控制
17. 牙周问题是否会影响您的血糖管控
完全没有影响
轻微影响
有一定影响
影响很大
接下来的几道判断题，将会测试您的疾病知识认知水平，请您如实作答。
18. 糖尿病会加重牙周炎症。
是
否
不清楚
19. 牙周感染会升高血糖以及糖化血红蛋白。
是
否
不清楚
20. 血糖波动大更容易出现牙龈红肿出血。
是
否
不清楚
21. 牙周炎症会增加糖尿病并发症发生概率。
是
否
不清楚
22. 糖尿病患者牙结石生长速度快于普通人。
是
否
不清楚
23. 糖尿病患者做牙周治疗前不需要控制血糖。
是
否
不清楚
24. 口腔细菌入血会破坏血糖稳定状态。
是
否
不清楚
25. 定期洗牙有助于改善糖尿病患者的血糖水平。
是
否
不清楚
26. 糖尿病引发口干，会提高牙周疾病发病概率。
是
否
不清楚
27. 血糖平稳后牙周炎症恢复速度更快。
是
否
不清楚
28. 降糖药物可以治疗牙周炎症。
是
否
不清楚
接下来的题目为评分题，会测试您的健康态度维度，请您如实作答。
29. 健康态度维度
非常不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
糖尿病患者需要每年进行口腔健康检查。
血糖管理和牙周健康管理一样重要。
牙龈出血就应当及时前往口腔科就诊。
医生需要普及糖尿病牙周病相互影响的知识。
洗牙对糖尿病人群十分必要。
牙齿松动后再治疗效果较差。
我愿意主动学习糖尿病和牙周健康相关知识。
家人之间需要互相提醒口腔检查。
接下来的题目将会统计您的口腔卫生行为，请您如实作答。
30. 日常刷牙频率
几乎不刷
一天 1 次
一天 2 次
一天 3 次及以上
31. 单次刷牙时长
1 分钟以内
1‑2 分钟
2‑3 分钟
3 分钟以上
32. 是否使用牙线清洁牙缝
从不使用
每月 1‑2 次
每周 2‑3 次
每天使用
33. 是否使用漱口水
从不使用
偶尔使用
每周 3‑4 次
每天使用
34. 更换牙刷周期
半年以上
3‑6 个月
1‑3 个月
1 个月以内
35. 每年洗牙次数
从不洗牙
2‑3 年一次
每年 1 次
一年 2 次及以上
36. 牙龈出血后是否就医
绝不就诊
很久之后才去
偶尔就诊
立刻就诊
37. 多久做一次口腔常规检查
从不检查
2‑3 年一次
一年 1 次
一年两次及以上
38. 会主动了解慢性病口腔保健知识吗
完全不会
偶尔浏览
主动搜索学习
长期关注
39. 会提醒家里糖尿病亲属检查牙周状况吗
不会
偶尔提醒
经常提醒
反复督促检查
40. 口腔健康生活质量量表
无困扰
轻微困扰
中度困扰
较重困扰
严重困扰
牙齿问题导致吃东西不舒服
牙痛问题影响睡眠质量
牙龈问题限制自己进食种类
牙齿松动降低个人自信心
口臭问题害怕与人交谈
口腔问题造成焦虑烦躁情绪
牙周问题影响社交
牙齿问题造成日常营养摄入不足
口腔不适容易让人情绪暴躁
经常性牙痛导致注意力涣散
牙周问题降低自身生活幸福感
41. 就医阻碍因素
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
口腔治疗费用偏高，不愿意就诊
学习或工作繁忙，没时间做口腔检查
不了解血糖和牙周疾病的关联，日常也不重视定期口腔检查
我们正在开发一款糖尿病-牙周病共病记录与督促的小程序，关于小程序的开发与运用，希望您可以给出一些宝贵的看法。接下来的题目是有关小程序开发的，请您依据自己的需求与感受如实作答。
42. 关于小程序消息推送
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
若小程序每日推送血糖、口腔护理提醒，会提升我对糖尿病与牙周病双向危害的重视程度
定时复诊、洗牙提醒，能督促我按时进行口腔与慢病检查
我希望小程序区分晨间血糖提醒、晚间刷牙两类不同推送
小程序消息推送过于频繁会对我造成打扰，降低我的使用意愿
43. 关于小程序功能
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
我愿意在小程序手动录入空腹 / 餐后血糖数据
我愿意在小程序记录牙龈出血、牙齿松动等口腔不适情况
希望小程序根据我的血糖、口腔情况自动评估糖牙共病风险（低 / 中 / 高）并给出建议
我需要小程序提供巴氏刷牙、牙线使用等标准化口腔科普图文 / 短视频
我愿意在小程序查看糖尿病合并牙周病相关辟谣内容（如老掉牙是正常现象）
希望小程序设置家属共享健康记录功能，方便家人监督我护理
44. 关于使用意愿
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
我愿意长期使用免费糖牙共管微信小程序管理自身健康
若操作步骤复杂，我会放弃使用小程序
中老年简易大字模式对我来说很有必要
我担心个人血糖、口腔健康数据泄露，会抗拒填写记录
45.
您能接受小程序健康提醒推送频率？
每日2次
每日1次
隔日1次
每周2次
每周1次
不要推送
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