血液肿瘤患者居家自我管理情况调查研究

尊敬的患者朋友：
您好! 
为了了解您在居家期间的自我管理情况，以便提供更专业、更具针对性的延续护理服务，感谢您在百忙之中参与我们正在开展的一项科研任务。本调查问卷仅供科学研究之用，您的个人资料绝对保密，请您根据问卷要求放心作答。再次向您表示衷心的感谢！
一、一般资料，根据实际情况填写
1.  性别
2.年龄
3. 婚姻
4. 工作状况
5. 文化程度
6. 家庭关系
7. 居住地
8.居住情况
9. 子女个数
10.目前是否留置PICC
二、疾病相关信息
1．疾病诊断
2.患病病程
3.疾病状态
4.是否进行过骨髓移植
5. 疼痛
6.是否接受过疾病相关知识的教育
第三部分：慢性病人自我管理行为量表

每个问题只选一个答案，请在每个问题下打“√”

饮食习惯
  • 从未做到
  • 基本做不到
  • 偶尔做到
  • 经常做到
  • 按时做到
1.一日三餐用餐时间规律
2.饮食清淡
3.科学分配早中晚餐比例
4.每天注重不同种类的食物搭配
运动管理
  • 从未做到
  • 基本做不到
  • 偶尔做到
  • 经常做到
  • 按时做到
5.每周坚持至少3次体育锻炼,每次时间不少于30分钟
6.在适度的活动方面:如移动一张桌子、扫地打太极、做简单的体操等，限制的程度如何
7.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动时间和强度
8.在重体力活动:如跑步、举重、参加剧烈运动等，限制的程度如何
药物依从性
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
9.您了解自己所服用的慢性病相关药物的用法、用量、作用、副作用及注意事项吗?
10.你能从医护人员的建议正确使用治疗药物吗?(按时、按剂量、按疗程)
11.当疾病症状控制良好，您仍能按要求服药吗?
12.您能够及时发现治疗所患疾病相关药物的不良反应吗?
情绪管理
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
13.您经常因疾病而担心忧虑吗?
14.您情绪低落时，会鼓励自己振作起来吗?
15.您情绪低落时，会找家人或者朋友进行诉说吗?
16.当您觉得自己是家人的负担时,会想着努力进行改变吗?
家庭社会支持
17.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
18.在你生病或遇到困难时，家人或朋友给予的支持
19.您认同家人、朋友在自我管理疾病方面起到的作用
20.您和家庭成员、朋友之间的关系
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