脱发患者情况调查

尊敬的患者朋友：您好！为了更好地了解您脱发的情况，我们特进行此次问卷调查。请根据实际情况回答以下问题。您的回答将被严格保密，仅用于统计和研究目的。

1. 基本信息

年龄
身高（厘米）
体重（kg）
电话

2. 脱发症状有哪些

发际线后移头顶毛发稀疏发缝增宽毛发稀疏斑块性脱发眉毛减少睫毛减少腋毛减少体毛减少指甲/趾甲异常全秃

3. 脱发持续时间

＜3个月3-6个月6个月-1年1-2年2年以上

4. 家庭成员患过脱发吗

没有，仅患者本人有，患者的兄弟姐妹有，父母有，祖父母、外祖父母其他

5. 家庭成员若有脱发，具体类型（如斑秃、雄激素性脱发等）

6. 饮食是否均衡

是，无挑食否，挑食严重（如拒绝蔬菜/蛋白质）

7. 每日睡眠时长___小时，是否经常熬夜？是否

8. 是否有拉扯头发的习惯

是否

9. 是否有过其他自身免疫性疾病

没有特应性皮炎湿疹荨麻疹哮喘过敏性鼻炎过敏性结膜炎红斑狼疮扁平苔癣类风湿关节炎强直性脊柱炎干燥综合征银屑病白癜风溃疡性结肠炎其他

10. 发生脱发前3-6个月是否有以下情况出现

严重外伤，手术，感染，高烧精神压力大，焦虑，过度劳动精神创伤（家庭变故）体重下降贫血过度运动，节食减肥染发，烫发其他疾病或特殊情况

11. 发生脱发前3-6个月若有体重下降情况，多少公斤

12. 脱发问题对心理产生了哪些影响

感到自卑增加焦虑和压力对生活失去信心工作/学习上有歧视没有影响

13. 曾使用过的外用药

卤米松米诺地尔激素皮下注射其他外用药

14. 曾使用过的系统性糖皮质激素

得宝松/曲安奈德注射液醋酸泼尼松甲泼尼龙其他系统性糖皮质激素

15. 曾使用过的JAK抑制剂

托法替布巴瑞替尼乌帕替尼利特昔替尼其他JAK抑制剂

16. 曾使用过的中药

医师查体部分

17. 做过哪些检查

血细胞分析甲状腺功能全血微量元素抗核抗体（ANA）过敏原检测细胞因子检测

18. 甲状腺功能检查结果

TSH
T3
T4

19. 全血微量元素检查结果

20. 抗核抗体（ANA）检查结果

21. 过敏原检测总IgE结果

22. 细胞因子检测结果

IFN-γ
TNF-α

23. 拉发实验结果（至少3天不洗头发，从头发根部轻轻捏40-60根头发顺着头皮轻拉）

阳性（大于6根）
阴性（小于6根）

第一次

第二次

第三次

24. 毛发镜检查结果

黄点征黑点征感叹号样发断发征无活动期表现尚未检查

25. 初步诊断

斑秃头癣系统性红斑狼疮脱发瘢痕性脱发拔毛癖休止期脱发其他

26. SALT评分

左侧18%
右侧18%
头顶40%
枕后24%
合计

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