2026家长问卷

尊敬的家长，您好！本问卷用于儿童语言发展的科研项目，所有信息仅作统计分析，严格保密，数据将匿名处理。请根据孩子的真实情况填写，约需10分钟。答案无对错，感谢您的支持与配合！
1. 儿童姓名
2. 填表日期
3. 儿童性别
4. 儿童出生日期
5. 儿童年龄（几岁几个月）
6. 联系方式
7. 与儿童的关系
8. 家中对儿童使用的语言
  • 是
  • 不是
普通话
家乡话
9. 家乡话种类
10. 孩子有没有被诊断为孤独症(自闭症)或是孤独谱系障碍？
11. 孤独症（自闭症）诊断说明
12. 除孤独症外的其他疾病
13. 孩子有没有出现过语言退步的现象？
14. 语言退步情况说明
15. 孩子有无听力或视力障碍？
16. 听力或视力障碍说明
17. 家族成员中有无语言/或言语障碍的人？
18. 家族语言/言语障碍说明
19. 您是否对孩子的语言发展或沟通存在某种忧虑？
20. 语言发展或沟通忧虑说明
21. 您是否愿意孩子参加有关语言沟通发展的评估测验？
以下题目请根据孩子的实际情况作答，如有此项请选择“有”，如无此项请选择“无”
22. 喜欢长时间地自身旋转
23. 学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”了
24. 没有接触环境或进行交往的要求
25. 往往不能接受简单的指令（如：坐下、来这儿等）
26. 不会玩玩具（如：没完没了地把玩具转动、乱扔、揉搓等）
27. 视觉辨别能力差（如对物体的特征：大小、位置、颜色等的辨别能力差）
28. 无交往性微笑（如：不会与人点头、招呼、微笑）
29. 运用代词颠倒或混乱（如：把“你”说成“我”等）
30. 长时间的总拿着某件东西
31. 似乎不在听人说话，以致使人怀疑他听力有问题
32. 说话无抑扬顿挫，无节奏
33. 喜欢长时间地摇摆身体
34. 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足）
35. 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
36. 当他和其他人在一起时，呼唤他的名字他没有反应
37. 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
38. 对别人的面部表情或情感没有反应
39. 说话时很少用“是”或“我”等词
40. 有某一方面的特殊能力，似乎与他总的智力水平不相符合
41. 不能执行简单的含有介词语句的指令（如：把球放在盒子上、把球放在盒子里）
42. 有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能令人想到他是聋子）
43. 经常拍打手
44. 爱发脾气
45. 主动回避与别人的目光接触
46. 拒绝别人接触或拥抱
47. 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射无反应
48. 身体表现僵硬，很难抱住（常常打挺）
49. 当抱着他时，感到他肌肉松驰（即他不紧贴着抱他的人）
50. 不喜欢用语言，而以姿势、手势表示他渴望得到的东西
51. 常用脚尖走路
52. 伤害他人的行为（如咬人、踢人、撞人等）
53. 不断地重复短句
54. 游戏时不模仿其他儿童
55. 当强光直接照射眼睛时常不眨眼睛
56. 自伤行为（如：撞头、咬手等）
57. 想要什么东西不能等待（一想要什么马上就要得到）
58. 不能指出五个以上物体的名称（注：能指出则圈“无”，不能指出则圈“有”）
59. 不能发展任何友谊（即不会和小朋友来往、交朋友）
60. 有许多声音的时候常常捂着耳朵
61. 经常旋转、碰撞物体
62. 在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
63. 他一天只能提出5个以内的要求（注：能提出5个或超过五个要求则圈“无”，不能提出则圈“有”）
64. 经常受到惊吓或非常惊恐不安
65. 很怕光，在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
66. 不会自己穿衣，常需他人帮助
67. 一遍遍地重复一些声音或词
68. 瞪着眼看人，好像要把人看穿似的
69. 重复别人的问话或回答
70. 不能意识到自己所处的环境，或对危险情况毫不在意
71. 喜欢摆弄或着迷于单调的东西、游戏、活动（如：来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲等）
72. 喜欢触摸、嗅或尝周围的东西
73. 对生人无视觉反应（家里来人根本不看）
74. 纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内（如：走路要走一定的路线，饭前或睡前要把东西放在一定的地方或做一定的动作，否则就不吃、不睡等）
75. 经常毁坏东西（如：玩具及家里的用具等）
76. 两岁半以前就发现该儿童发育延迟
77. 日常生活中至今只会用15～30个短句进行交往（注：达到30句则圈“无”，只会用15句或不到15句则圈“有”）
78. 长期凝视一个地方（呆呆地看一处）
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