生前预嘱需求分析

尊敬的长辈：
您好！本次问卷旨在了解大家对“生前预嘱”（提前约定重病、临终阶段医疗方式）的认知、想法与需求，同时收集大家对相关法律保障、落地执行的看法。问卷匿名作答，答案无对错之分，请根据您的真实情况填写。感谢您的配合！
1.您的年龄（请填写）
2.您退休前的职业（请填写）
3.您的性别（请填写）
4.您的受教育程度（请填写）
5.您目前的身体健康状况（请填写）
6.您目前有需要长期治疗的疾病吗?（可多选）（请填写）
7.您是否存在记忆力、判断力下降，难以做出重大决定的情况?（请填写）
8.您每月稳定可支配收入（养老金、补贴等）（请填写）
9.您日常是否愿意和家人谈论养老、医疗、身后相关话题?（请填写）
10.您能否承担重病、终末期高额的治疗与照护费用?（请填写）
11.您对以下生前预嘱的认知情况如何？
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
您了解“生前预嘱”（提前约定重病、临终时是否接受插管、心肺复苏等医疗方式）
您能区分“生前预嘱”和普通“遗嘱”
您知道我国关于生前预嘱的相关倡导与落地政策
您了解目前我国生前预嘱的法律效力与法律地位
12.您认为生前预嘱的核心作用是什么?（可多选）（请填写）
13.以下哪种说法更符合您的想法?（单选）（请填写）
14.对于生命末期的医疗目标，您更认同哪一种?（请填写）
15.请根据自身想法选择
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
签“不抢救”的生前预嘱，旁人会觉得子女不孝顺
选择不抢救，是对生命的不尊重
不想成为子女负担，希望他们未来轻松一些
提前写下临终意愿，是对子女的爱护
16.若身体状况受限，您是否愿意接受以下治疗？
  • 非常不愿意
  • 不愿意
  • 不确定
  • 愿意
  • 非常愿意
鼻胃管、输液补充营养
呼吸机辅助呼吸
心跳停止后电击、胸外按压抢救
17.请根据您的真实态度，对以下陈述进行评价。
  • 非常不认可/非常不愿意
  • 不认可/不愿意
  • 一般/不确定
  • 认可/愿意
  • 非常认可/非常愿意
总体而言，我对生前预嘱持认可态度。
若身患重病、无法治愈，我愿意订立生前预嘱。
我愿意主动与家属沟通自己的临终医疗意愿。
若政策完善、办理流程简单，我会主动订立生前预嘱。
18.如果病情无法治愈，您最希望在什么地方度过最后时光?（请填写）
19.请根据您的担心程度，对以下表述进行评价。（请填写）
  • 完全不担心
  • 不太担心
  • 一般
  • 比较担心
  • 非常担心
您是否担心订立预嘱后，家人、医护人员放弃救治？
我担心生前预嘱缺乏法律保障，引发执行纠纷。
20.写下临终医疗想法，您最担心的问题是?（单选）（请填写）
21.请根据您的需求或支持程度，对以下表述进行评价。（请填写）
  • 非常不需要/非常不支持
  • 不需要/不支持
  • 一般/中立
  • 需要/支持
  • 非常需要/非常支持
若生前预嘱纳入官方法律备案体系，会提升我的订立意愿。
我希望有专业法律人士协助解读、订立生前预嘱。
明确法律效力保障。
简化办理流程。
医护专业指导。
家属理解支持。
规范变更备案服务。
我支持养老院设立生前预嘱咨询、指导服务。
22.您最希望通过哪种方式学习生前预嘱相关知识?（请填写）
23.关于生前预嘱普及、法律完善与落地推行，您有其他想法或建议吗?（请填写）
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