金昌市第一中学2026级高一新生综合信息登记系统
1. 学生姓名
2. 身份证号码
3. 性别
男
女
4. 民族
请选择
5. 政治面貌
群众
共青团员
6. 身高（厘米）
7. 体重（公斤）
8. 户籍所在地
9. 家庭现居住地址（具体到门牌号）
10. 初中毕业学校全称
11. 监护人信息
监护人一姓名：
监护人一关系：
监护人一联系电话：
监护人二姓名：
监护人二关系：
监护人二联系电话：
12. 是否为独生子女
是
否
13. 学生健康状况（可多选）
健康
近视
远视
散光
哮喘
心脏病
其它慢性疾病
14. 是否有以下慢性疾病或重大既往病史？（多选）
先天性心脏病 / 心律失常 / 心肌炎等心血管疾病
哮喘 / 严重过敏性鼻炎 / 慢性呼吸系统疾病
癫痫 / 惊厥史 / 脑炎后遗症等神经系统疾病
糖尿病 / 甲状腺功能异常等内分泌疾病
血液系统疾病（如白血病、血友病、严重贫血等）
肾脏疾病 / 肝脏疾病
自身免疫性疾病（如红斑狼疮、类风湿等）
无以上疾病
15. 是否有过敏史？（多选）
药物过敏（请注明具体药物，如：青霉素、头孢、破伤风针等）：______
食物过敏（请注明具体食物，如：海鲜、花生、牛奶等）：______
其他过敏（如：花粉、尘螨、乳胶、昆虫叮咬等）：______
无过敏史
16. 是否有特异体质或运动禁忌？（多选）
不宜参加剧烈运动或长跑 具体原因——
不宜参加军训 / 需减免部分军训项目 具体原因——
其它特殊注意事项：______
无特殊禁忌
17. 近一年内是否确诊或疑似患过以下传染病？（多选）
肺结核
病毒性肝炎（甲肝、乙肝等）
麻疹 / 风疹 / 水痘 / 流行性腮腺炎
流行性乙型脑炎 / 流行性脑脊髓膜炎
其他法定传染病：______
无以上传染病史
18. 目前是否处于某种传染病的恢复期或隔离期？
是（请说明病种及当前状态）：______
否
19. 疫苗接种情况：
已按国家免疫规划完成全部疫苗接种
有漏种或延迟接种（请说明）：______
20. 是否有确诊或正在治疗的心理健康问题？（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）
是
否
21. 近半年内是否有过以下情况？（多选）
严重睡眠障碍
自伤/自残行为或念头
正在服用精神类或神经类药物
无以上情况
22. 当前近视度数（双眼）：左眼______度，右眼______度
23. 是否有佩戴隐形眼镜/OK镜的习惯？
是
否
24. 平时是否有规律吃早餐的习惯？
是
否
25. 请简述学生是否有特殊饮食禁忌或过敏史
26. 是否曾担任学生干部
是
否
27. 是否愿意加入学生会
是
否
28. 是否是脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”相关证明）
否
29. 是否是脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡家庭学生）
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
30. 是否是边缘易致贫家庭学生
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
31. 是否是突发严重困难家庭学生
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
32. 是否是农村低保学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
33. 是否是城市低保学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
34. 是否是低保边缘人口
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
35. 是否是城市/农村特困救助学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
36. 是否是支出型困难家庭学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
37. 是否是其它低收入家庭学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
38. 是否是孤儿
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
39. 是否是事实无人抚养儿童
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
40. 是否是家庭经济困难残疾学生
是（开学后需提供“残联部门”证明）
否
41. 是否是家庭经济困难残疾人子女
是（开学后需提供“残联部门”证明）
否
42. 是否是烈士子女
是（开学后需提供“退役军人管理部门”证明）
否
关闭
更多问卷
复制此问卷