男性前列腺项目
1. 姓名：_________
电话：____________
SFZ号码：____________
V：____________
2. 周岁年龄
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60-70岁
3. 最近一年，你患过以下哪些身体不适？
前列腺问题（如排尿问题/小腹疼痛/性功能问题等）
4. 你具体患的是哪个类型的前列腺疾病？
慢性前列腺炎
前列腺增生/肥大
5. 你服用了以下哪些类型的药物？
前列腺中成药（如普乐安片、前列舒通、前列舒乐等)
前列腺西药（如哈乐、保列治、可多华等）
6. 你具体服用了哪些药物？
中成药：康恩贝前列康 普乐安片
中成药：云南白药 普乐安片
中成药：其他厂家 普乐安片
中成药：前列舒通胶囊
中成药：前列舒乐胶囊
中成药：三金片
中成药：热淋清 颗粒/胶囊
中成药：夏荔芪 胶囊
西药：哈乐 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：必坦 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：齐索 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：其他厂家 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：保列治 非那雄胺片
西药：其他厂家 非那雄胺片
西药：可多华 多沙唑嗪
西药：左氧氟沙星
7. 能提供产品实物照片的是哪一款（不可网照）！！！
中成药：康恩贝前列康 普乐安片
中成药：云南白药 普乐安片
中成药：其他厂家 普乐安片
中成药：前列舒通胶囊
中成药：前列舒乐胶囊
中成药：三金片
中成药：热淋清 颗粒/胶囊
中成药：夏荔芪 胶囊
西药：哈乐 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：必坦 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：齐索 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：其他厂家 盐酸坦索罗辛缓释胶囊
西药：保列治 非那雄胺片
西药：其他厂家 非那雄胺片
西药：可多华 多沙唑嗪
西药：左氧氟沙星
8. 你主要在哪里购买前列腺相关药？
电商平台（如淘宝，京东等）
外卖平台（如美团买药等）
线下药店
9. 介绍人
10. 请上传1张药盒照片
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