农村养老服务网络调研问卷
尊敬的受访者：您好！本次问卷旨在了解农村养老服务网络中各主体间的协作关系，为优化农村养老服务提供参考。问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
1. 您所在主体类型
政府部门（县级民政）
政府部门（乡镇级民政）
村级组织（村委会）
村级组织（村党支部）
养老服务机构（县级养老服务中心）
养老服务机构（乡镇级养老服务中心）
养老服务机构（村级互助幸福院）
养老服务机构（民办养老机构）
社会组织（公益组织）
社会组织（志愿者协会）
社会组织（社工机构）
2. 您在所在主体中的职务
负责人（正职）
负责人（副职）
业务骨干
一线服务人员
其他
3. 您所在主体参与农村养老服务工作时长
1年及以下
1-3年（含3年）
3-5年（含5年）
5年以上
4. 您所在地区
东部省份
中部省份
西部省份
5. 您所在地区省份名称
6. 您在所在主体中负责的养老服务相关工作
设施建设与管理
服务资源整合与调配
政策执行与落实
人员招聘与培训
资金申请与管理
其他
7. 您在所在主体中负责的养老服务相关工作其他
第二部分：主体间关系联结
8. 请根据过去一年的实际工作情况，评估您所在主体与下列各类组织在提供养老服务方面的协作关系密切程度
0=无任何协作
1=偶有信息沟通
2=定期信息共享
3=有项目合作
4=有深度、稳定的联合行动或资源共享
县级民政、卫健等部门
乡镇政府/街道办事处
其他村级组织（村两委）
其他养老服务机构（公办/民营）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
本地企业、商家
社会工作站/志愿服务组织
老年人协会或互助团体
9. 您认为当前各养老主体间在权责分配（即各主体清晰自己的服务职责）方面的清晰程度
非常清晰
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
10. 权责分配不清晰主要表现主体
11. 过去一年，您所在主体与其他主体因养老服务工作产生矛盾或分歧的频率
从未发生
1-2次
3-5次
5次以上
12. 您所在主体获取其他主体养老服务相关信息的便捷程度
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
13. 您所在主体参与跨区域养老服务协作（如跨村、跨乡镇、跨县）的情况
经常参与（3次及以上/年）
偶尔参与（1-2次/年）
从未参与
14. 您认为当前促进各主体参与养老服务协同的机制完善程度
非常完善
比较完善
一般
不太完善
非常不完善
第三部分：对养老服务网络的认知
15. 请对您所在地区农村养老服务网络的以下方面进行评价（1分为非常差，2分为较差，3分为一般，4分为较好，5分为非常好）
物理设施层：养老服务站、活动场所等设施的空间布局合理性与可达性
1
5
服务资源层：医疗、护理、文娱等服务资源的丰富程度与调配效率
1
5
关系联结层：政府、机构、社区、家庭等各方之间的沟通协作顺畅度
1
5
16. 您所在主体在农村养老服务网络中的角色定位
政策制定者
资源供给者
服务实施者
监督管理者
协调联络者
其他
17. 您所在主体在农村养老服务网络中的角色定位其他
18. 您所在主体在农村养老服务网络中发挥的作用大小
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
19. 您所在主体参与农村养老服务协作时，面临的主要障碍
权责划分不清晰
资金投入不足
信息沟通不顺畅
利益分配不合理
缺乏有效的激励机制
合作机制不完善
其他
20. 您所在主体参与农村养老服务协作时面临的主要障碍其他
21. 您认为当前农村养老服务网络中，最核心的协作主体是
政府部门
村级组织
养老服务机构
社会组织
22. 您认为影响各主体协同的最主要因素是
政策支持不足
资金短缺
信息沟通不畅
权责不明确
缺乏激励机制
其他
23. 影响各主体协同的最主要因素其他
24. 您对当前农村养老服务网络运行效果的整体评价
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
25. 您对完善农村养老服务网络主体协同的建议
第四部分：协作质量与治理机制
一、跨机构协作量表（Brewster 12项）
总体来看，在我们社区中，为老年人提供医疗服务、社会服务及其他关键支持的各类组织……
26. 会共同识别社区中尚未满足的需求
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
27. 会共同决定如何填补服务缺口
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
28. 通常会各自制定计划，而不相互协商*
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
29. 会朝着共同目标采取行动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
30. 往往彼此处于竞争关系中*
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
31. 通过共同合作能够完成很多事情
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
32. 组织之间存在相互信任的关系
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
33. 能获得支持组织间协作的资源（如专业知识、场地设施、资金等）
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
34. 会让彼此及时了解我们正在处理的问题
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
35. 在有需要时，会就共同服务的个体老年人/服务对象进行沟通
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
36. 会共享有助于照护服务体系更好运转的信息
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
37. 在彼此沟通时会遇到困难*
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
二、协作行为频率题（Brewster 文中配套题项）
38. 过去一年，您所在主体参加与其他为老年人提供服务的组织举行联盟/协作会议的频率是
每周或更频繁
每月2-3次
每月1次左右
每年几次
少于每年1次/从未
39. 过去一年，您所在主体与其他组织就具体老年服务对象需求进行沟通的频率是
每周或更频繁
每月2-3次
每月1次左右
每年几次
少于每年1次/从未
40. 过去一年，您所在主体与其他组织共同查看/讨论本地区老年人医疗服务利用情况数据的频率是
每周或更频繁
每月2-3次
每月1次左右
每年几次
少于每年1次/从未
三、组织变革准备度量表（ORIC）
41. 在这里工作的人有信心让组织成员真正投入到这项协同变革中
不同意
1
2
3
4
5
同意
42. 在这里工作的人致力于推动这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
43. 在这里工作的人有信心持续跟踪这项协同变革的推进进度
不同意
1
2
3
4
5
同意
44. 在这里工作的人会尽一切努力推动这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
45. 在这里工作的人有信心使组织能够支持成员适应这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
46. 在这里工作的人愿意推动这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
47. 在这里工作的人有信心保持这项协同变革持续推进的势头
不同意
1
2
3
4
5
同意
48. 在这里工作的人有信心应对这项协同变革推进过程中可能出现的挑战
不同意
1
2
3
4
5
同意
49. 在这里工作的人决心推动这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
50. 在这里工作的人有信心协调好各项任务，使这项协同变革顺利推进
不同意
1
2
3
4
5
同意
51. 在这里工作的人有动力推动这项协同变革
不同意
1
2
3
4
5
同意
52. 在这里工作的人有信心处理推进这项协同变革过程中的组织协调与关系问题
不同意
1
2
3
4
5
同意
四、协作机制与实施条件
53. 当前上级领导对跨主体养老服务协同的支持程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
54. 当前用于跨主体协作的稳定经费或项目资源保障程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
55. 当前跨机构数据共享或信息互通机制的成熟程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
56. 当前正式转介流程或协作办事流程的明确程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
57. 当前专门协作联络员/协调岗位的配备程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
58. 当前跨主体联合培训、联合学习或经验反馈机制的完善程度
完全没有
较少
一般
较多
非常充分
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