（5-12岁）儿童哮喘评估问卷（C-ACT+VAS+ACQ）

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本次问卷包括三个部分，分别是：儿童哮喘控制测试C-ACT、视觉模拟量表VAS以及哮喘控制问卷ACQ。请小朋友及家长尽可能真实地填写本问卷，这将有助于评估小朋友哮喘的程度，有助于规范管理哮喘。
第一部分：儿童哮喘控制测试C-ACT
请让您的孩子独立完成下列4个问题
1.今天你的哮喘怎么样？
2.当你在跑步、锻炼或运动的时候，哮喘对你来说是个多大的问题？
3.你会因哮喘而咳嗽吗？
4.你会因为哮喘而夜里醒来吗？
请家长回答下列问题
5.在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状？
6.在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？
7.在过去的4周里，你的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？
第二部分：视觉模拟量表VAS
哮喘症状包括：咳嗽、喘息、气急、呼吸困难、胸闷或胸痛
鼻炎症状包括：鼻塞、鼻炎、流鼻涕、打喷嚏
眼部症状包括：红肿、流泪、搔痒
测试说明：
1.想象一下，“0”代表完全没有症状，“10”代表你能想象到的最严重、最难受的症状
2.回忆一下自己的症状，给自己的症状从0-10打个分（如果小朋友不能独立完成，请家长协助帮忙回忆填写）
1.请仔细回忆一下，在过去的4周内哮喘症状的严重程度，你感觉如何？
2.请仔细回忆一下，在过去的4周内鼻炎症状的严重程度，你感觉如何？
3.请仔细回忆一下，在过去的4周内眼部症状的严重程度，你感觉如何？
眼部症状包括：红肿、流泪、搔痒
第三部分：哮喘控制问卷ACQ
1.平均说来，在过去1周中，您有多少次因为哮喘而在夜间醒来？
2.平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状有多严重？
3.总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？
4.总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗？
5.总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？
6.平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次（喷）短效支气管舒张剂（如沙丁胺醇：万托林）？如果不能确定如何回答，可以请求医生帮助
7.支气管舒张剂使用前FEV1。本问题可以由临床医生完成（非必填）
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