养老问卷发放

1. 1.房间号(例：3#111）【单行文本】

2. 2.家中是否有居住老人【单选题】

55-64岁（低龄老人）65-74岁（中龄老人）75岁及以上（高龄老人）

3. 3.您在本社区的居住状态【单选题】

自住（长期居住）偶尔居住（度假/探亲）空置（仅产权持有）

4. 4.您的家庭养老情况【单选题】

独居与配偶同住与子女同住其他

5. 5.若选择其他居住情况，请说明【单行文本】

6. 6.居住老人的健康状况【单选题】

健康（无基础疾病，生活完全自理）一般（有轻微基础疾病，生活自理）较差（有慢性疾病，需他人协助）失能/半失能（需专业照护）

7. 7.您最关注的健康医疗服务类型

定期高端体检（含上门体检、定制化体检套餐）家庭医生/健康顾问（一对一健康管理、慢病随访）紧急医疗救援（一键呼叫、绿色通道、救护车联动）康复护理（术后康复、失能照护、理疗按摩）中医养生（针灸、推拿、节气养生指导）心理健康咨询（老年情绪疏导、压力缓解）其他

8. 8.若选择其他健康服务，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

9. 9.您能接受的健康医疗服务付费方式

单次付费月度套餐年度会员制按服务项目打包收费

10. 10.您是否需要社区提供生活照料服务？【单选题】

非常需要需要无所谓不需要

11. 11.您需要的生活照料服务

上门助浴、理发、修剪指甲衣物清洗、家政保洁（深度清洁、定期养护）代买代购（药品、食材、生活用品）助餐服务（定制营养餐、上门送餐）房屋维护（家电检修、庭院打理、设施维保）其他

12. 12.若选择其他生活服务，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

13. 13.您是否需要社区组织精神文化活动？【单选题】

非常需要需要无所谓不需要

14. 14.您感兴趣的精神文化活动

兴趣课堂（书法、绘画、茶艺、花艺、乐器）社交聚会（茶话会、邻里沙龙、节日庆典）休闲娱乐（棋牌、垂钓、观影、社区游园）学习提升（智能手机教学、金融防骗知识、养生讲座）户外出行（近郊短途游、高端康养体验）其他

15. 15.若选择其他文化活动，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

16. 16.您认为社区养老最需强化的安全保障

居家安全（智能监测、烟雾报警、紧急呼叫设备）出行安全（社区无障碍改造、防滑设施、夜间照明）财产安全（金融风险防范、上门服务身份核验）健康安全（健康档案管理、突发疾病应急）其他

17. 17.若选择其他安全保障，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

18. 18.您希望社区内增设哪些养老专属设施

高端康养中心（含康复室、理疗室、休息室）老年活动中心（独立空间、配套休闲设施）健康驿站（体检设备、药品存放、应急物资）无障碍设施（电梯、坡道、扶手、无障碍车位）休闲康养空间（庭院康养区、观景步道、绿植氧吧）其他

19. 19.若选择其他设施，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

20. 20.您对养老设施的核心要求

私密性强（独立空间、避免打扰）高端品质（装修精致、设备先进）便捷可达（步行5分钟内可达）环境静谧（远离喧嚣、绿植环绕）功能齐全（一站式满足需求）其他

21. 21.若选择其他要求，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

22. 22.您倾向的养老服务提供方【单选题】

社区物业自营（更信任物业，服务响应快）专业养老机构（经验丰富，服务专业）物业+机构合作（兼顾便捷性与专业性）

23. 23.您能接受的养老服务月均预算【单选题】

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000-10000元10000元以上

24. 24.您选择养老服务最看重的因素

服务专业性私密性与安全性便捷性（上门/社区内）服务品质收费合理性品牌口碑其他

25. 25.若选择其他因素，请说明（若没有请填"无"）【单行文本】

26. 26.您对本社区养老服务的其他需求或建议（若没有请填"无"）【多行文本】

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