杭州受试者AD8
生活方式:调查老年是否吸烟喝酒,运动、饮食以及睡眠情况
注意所有填时间的空格除了静坐时间是小时 其他都是分钟
SCC:一个问题(“您是否觉得自己有记忆方面的问题?”)
AD8:认知障碍自测量表,按照问题读给老年人听让其回答即可
1. 调查员姓名
2. &受试者编码&Subject_ID
3. &受试者姓名&Subject_name
受试者AD8&
4. &
您有记忆或思维方面的问题吗
?
&是
&否
5. &跟几年前相比,您在判断方面有出现什么问题吗?例如出行时不能判断带什么季节的衣服;不知道乘坐什么交通工具;怎么去某个地方等&AD8_subject_judgement
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
6. &跟几年前相比,您对业余爱好,活动有出现兴趣下降的情况吗?&AD8_subject_hobby
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
7. &跟几年前相比,您是否反复重复同样的事情:例如提同样的问题,说或做同一件事,或说相同的话&AD8_subject_repeat
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
8. &跟几年前相比,您学习使用工具、电器或小器具方面存在困难吗:例如洗衣机、热水器、遥控器这些电器会使用吗?&AD8_subject_tools
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
9. &跟几年前相比,忘记正确的月份和年份,例如.您记得自己今年几岁吗?&AD8_subject_date
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
10. &跟几年前相比,您在处理复杂财务问题存在困难吗:例如会自己存钱取钱吗?过年能自己封红包吗?&AD8_subject_money
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
11. &跟几年前相比,您记住约定的时间有困难吗:例如参加家庭聚会或和朋友约好去吃饭,但是忘记了,这种情况经常发生吗?&AD8_subject_appointment
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
12. &跟几年前相比,您是否每天都有思考或记忆方面的问题?&AD8_subject_memory
&是,有改变&1
&不是,没改变&2
&不知道&3
13. &你觉得受访者是否有认知问题?&cognition_problem
&完全没有&1
&有轻度的认知问题&2
&有中重度的认知问题&3
14. 填写问卷过程中遇到的特殊情况(如受试者拒绝回答,或回答“不知道”,可在下方备注)
15. 询问问卷遇到的特殊情况(如受试者拒绝回答等)
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