常宁市人民医院卓越服务满意度调查（住院问卷）

尊敬的先生/女士：您好！我们是常宁市人民医院的工作人员，在开展我院卓越服务满意度调查，想听听您在医院看病过程中对医院服务的看法。您的意见对我们很重要，我们会对调查结果保密，相信我们能合作愉快。请您根据您就诊的实际情况认真填写问卷，感谢您的参与！

1.护士对您是否尊重? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

2.护士是否仔细倾听您讲话? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

3.护士是否用您听得懂的方式解释问题? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

4. 医生对您是否尊重? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

5. 医生是否仔细倾听您讲话? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

6. 医生是否用您听得懂的方式解释问题? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

7. 在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

8. 您的病房和卫生间是否清洁无异味? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

9. 晚上您的病房附近是否安静? [单选题]

○从未如此○有时如此○经常如此○总是如此

10. 医院内的路标和指示是否明确? [单选题]

○非常不明确○不太明确○比较明确○非常明确

11.在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？ [单选题]

○我无法得到帮助○花钱请护工○亲友或病友○医院的工作人员

12. 办理入院手续是否复杂? [单选题]

○非常复杂○比较复杂○比较简单○非常简单

13. 办理出院手续是否复杂? [单选题]

○非常复杂○比较复杂○比较简单○非常简单

14. 出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项? [单选题]

○从未告诉○有时告诉○经常告诉○总是告诉

15. 出院时，您是否清楚之后的健康注意事项? [单选题]

○非常不清楚○不太清楚○比较清楚○非常清楚

16. 出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？[单选题]

完全不清楚不太清楚基本清楚完全清楚

17. 当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解? [单选题]

○从未帮助○我没有出现过疼痛和难忍的情况○有时帮助○经常帮助总是帮助

18. 每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称? [单选题]

○从未告诉○有时告诉○经常告诉○总是告诉

19. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能? [单选题]

○从未告诉○有时告诉○经常告诉○总是告诉

20. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用? [单选题]

○从未告诉○有时告诉○经常告诉○总是告诉

21. 您对医院提供的饭菜是否满意? [单选题]

○非常不满意○比较不满意○比较满意○非常满意

22. 医务人员对待探视亲友是否尊重? [单选题]

○非常不尊重○比较不尊重○比较尊重○非常尊重

23. 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好） [单选题]

○1○2○3○45678910

24. 您是否会在亲朋好友有就医需要时推荐我院？ [单选题]

○肯定不会○可能不会○可能会○肯定会

25.请问您对医院还有什么意见建议么？ [填空题]

26.您最满意的护士？

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