宠物相关过敏性疾病问卷调查表

宠物相关过敏性疾病问卷调查表
尊敬的受访者:
您好！为进一步了解宠物接触与过敏性疾病的相关性，指导疾病预防与健康管理，现开展本次问卷调查。本问卷匿名填写、信息保密，仅用于临床健康分析，请您根据真实情况如实作答，感谢配合！

一、基本信息

1.性别
2. 2.年龄:______岁
3.既往过敏史:
4.家族过敏史:
二、宠物饲养与接触情况

5.是否饲养或长期接触宠物
6.接触宠物类型（可多选）
7.宠物接触时长
8.宠物饲养环境
9.日常接触行为（可多选）
三、过敏相关症状（接触宠物后是否出现）
近1年内，接触宠物后是否出现以下症状:

10.打喷嚏、鼻痒、流清涕、鼻塞:
11.咽痒、刺激性干咳、反复咳嗽:
12.胸闷、气短、喘息、呼吸困难:
13.眼痒、流泪、结膜充血:
14.皮肤瘙痒、红疹、风团:
15.症状发作规律（可多选）
16.脱离宠物环境后症状变化
四、疾病诊疗情况

17.是否确诊过敏性鼻炎/哮喘/过敏性支气管炎:
18.发作诱因（可多选）
19.是否因接触宠物导致病情急性加重:
20.既往检查情况（可多选）
五、日常防护与健康认知

21.是否知晓宠物皮屑、毛发可诱发过敏性疾病:
22.日常防护措施（可多选）
23.是否为控制病情主动减少/停止饲养宠物:
六、健康需求

24.是否需要医生提供:宠物过敏预防、居家环境整改、病情管理指导
25. 填写日期:_______年____月____日
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