(改)贵阳市失能老人养老机构服务质量调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:

       您好,我是xx大学的学生,为了更好地了解贵阳市养老机构照护相关服务质量情况,以促进机构养老可持续发展,特设设置此次问卷调查。本次所填问卷均以不记名形式进行,并向您承诺您所填的问卷中所有信息和内容都将严格保密,仅用于统计分析,您的回答对后续的研究至关重要,请放心填写。非常感谢您的积极支持和参与,祝您生活愉快!问卷说明:

       1.本次调查问卷内容由基本信息、满意度量表、开放题三部分组成;

       2.本次问卷以选择题为主,请根据题目内容和要求选择最符合您真实想法的选项;

       3.本次问卷为匿名问卷,请放心填写并确保您所填内容真实,以便做出正确的统计。

一、基本信息
1. 您的性别是
2. 您的年龄是 
3.

您在该养老机构的入住时长是

4.

您失能程度为

5.

您选择该养老机构的主要原因是

二、机构养老服务满意度量表
(使用说明:主观性题,无对错之分,请根据您的体验,对下列内容表示您的满意程度。(1=非常不满意,2=不满意,3=一般,4=满意,5=非常满意)
(一)有形性维度(6-10题)
6. 您所居住范围地面干燥防滑、有定期清洁消毒、无异味,采光通风顺畅、温湿度适宜等
7. 机构入口、门厅、走廊、居室等配有无障碍建设
8. 助行、矫形类辅助器具;助听、助视类辅助器具;自助、失禁类辅助器具;防褥疮类辅助器具等配备齐全
9. 包括紧急呼叫设备、转诊绿色通道畅通,按照国家规定配置消防设施、器材;定期对消防设施、设备进行维护保养检测
10. 负责照顾您的工作人员,着装干净整齐,状态看起来很好
(二)可靠性维度(11-16题)
11. 机构管理人员或护工答应您的事,能按说好的时间、要求做到
12. 当您遇上了解决不了的问题,机构管理人员会主动关心您,真心实意帮您处理
13. 给您做护理的流程公开清楚,护理行为规范专业
14. 给您提供的照护服务,没有出现过失误
15. 护工将您接受照护服务的过程准确记录下来
16. 机构管理人员会为您记录管理个人健康相关的资料
(三)响应性维度(17-21题)
17. 您需要的照护服务,机构会明确告诉您具体什么时候会提供
18. 护工哪怕再忙,也会及时回应您提的需求
19. 照顾您的护工一直愿意帮忙解决您的问题
20. 如果有投诉,相关问题能很快被处理好
21. 当您突发身体不适时,机构或护工从发现情况到采取应急措施的速度是足够快的
(四)保证性维度(22-25题)
22. 护工对您的医疗护理操作,都严格符合了相关规范
23. 您的个人隐私信息,机构和工作人员不会随便对外泄露
24. 照顾您的护工,做事让人放心可靠
25. 照顾您的护工,说话态度好,服务主动热情
(五)移情性维度(26-32题)
26. 机构及护工能根据您自身的情况和需求,为您提供适配的照护服务
27. 照顾您的护工,对您照顾得细心,做事也很有耐心
28. 机构会以组织活动等方式,帮助您和其他失能老人互相交流来往
29. 机构管理人员和照顾您的护工会常常和您聊天,抽出时间陪伴您
30. 关于您自己要怎么照护、日常每天怎么安排,在可行范围内会尊重您自己做决定
31. 自己需要什么或者有什么想法,机构管理人员和护工都愿意认真听,在可行范围内接纳您的想法
32. 机构管理人员和护工会鼓励您发挥您的余热,做一些您自己能做得来的事
三、开放题
33. 您认为所在养老机构服务中存在哪些问题及有何建议?
34. 您对养老机构服务评价还有何补充?
更多问卷 复制此问卷