隆平社区“桑榆未晚蓓蕾初阳”专项服务居民需求调研问卷（青少年版）

亲爱的同学、家长朋友：

您好！我们是邢台市同行社工服务中心的社工。今年社区将开展“桑榆未晚蓓蕾初阳”专项服务，为了给社区的孩子们提供更丰富的课余活动和成长支持，特开展本次调查。本问卷匿名填写，请您根据实际情况放心作答。感谢您的参与！

第一部分：基本信息

1. 本问卷由谁填写？

学生本人（三年级及以上可自填）家长/监护人代填

2. 孩子的就读阶段是？

学龄前小学1-3年级小学4-6年级初中高中

3. 孩子每天放学后主要由谁看管？

父母祖辈校外托管机构自己在家其他：

第二部分：青少年服务需求

4. 您/您的孩子希望社区提供哪些服务？（可多选）

课后托管、作业辅导寒暑假托管兴趣班（绘画、书法、舞蹈、音乐等）科学实验、科普活动安全教育（防溺水、防拐骗、交通安全等）心理健康辅导体育运动、趣味运动会社会实践活动（志愿服务、职业体验等）读书分享、阅读活动其他：

5. 孩子在课余时间存在哪些困难？（可多选）

放学后无人看管作业没人辅导课余生活单调，没什么可玩的沉迷手机/电子产品缺少同龄玩伴没有明显困难其他：

第三部分：活动参与意向

6. 以下哪些时间适合孩子参加社区活动？（可多选）

周一至周五放学后周六周日寒暑假期间

7. 您/您的孩子愿意参加以下哪些活动？（可多选）

听社区爷爷奶奶讲过去的故事跟老人学剪纸、编织等传统手艺教老人用智能手机和老人一起做手工、做美食为社区老人表演节目参与社区志愿服务（如看望老人、环境美化等）以上都不太感兴趣

8. 您对“孩子参与社区志愿服务”的态度是？

非常支持，能锻炼孩子可以尝试不太支持，怕影响学习

第四部分：老幼互动意愿

9. 您认为孩子与社区老年人互动交流对孩子的成长有帮助吗？

很有帮助，能培养尊老品德、开阔视野有一些帮助帮助不大没想过这个问题

第五部分：总体评价

10. 您对社区目前为青少年提供的服务满意吗？

满意一般不满意不了解

11. 您希望社区增加或改进哪些服务？还有什么建议？

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