生活方式信息调查问卷

一、基本信息
参与者ID（全国统一编号）
1. 姓名：
2. 身份证号：
3. 出生日期(公历)：
4. 户籍所在地：
5. 婚姻状况：
6. 文化程度：
7. 职业：
二、疾病家族史
1.疾病家族史：请根据实际情况，在相应的选项上选择，可多选。
  • 父亲
  • 母亲
  • 兄弟姐妹
  • 祖父
  • 祖母
  • 外祖父
  • 外祖母
高血压
糖尿病
血脂异常
心脏病（含冠心病/心肌梗死）
脑卒中/中风
恶性肿瘤
其他
2.如选择了其他疾病，请填写具体疾病名称
三、体力活动 国际体力活动问卷（IPAQ）（短问卷共七个题目）
1.最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等？

12. 2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
每天____ 小时____ 分钟
3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动？中等体力的活动让您的呼吸比平时快一些，比如搬运轻便的东西、常规速度骑自行车、拖地、打太极拳、疾走。请不要包括走路。
14. 4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
每天____ 小时____ 分钟
5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
16. 6.在这其中一天您通常会花多少时间在步行上？包括工作或者在家的时候从一个地方走到另一个地方，以及其他您为了休闲、运动、锻炼或娱乐而散步。
每天____ 小时____ 分钟
17. 7.最近7天内，工作日（周一至周五）您有多长时间是坐着的？
每天____ 小时____ 分钟

四、睡眠

18. 1.过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几个小时？可能短于您在床上躺着的时间。 
_____小时
19. 2.过去一个月，您通常几点上床睡觉？请按24小时制填写。
____时____分
20. 3.过去一个月，您通常几点起床？请按24小时制填写。
____时____分
21. 4.过去一个月内，您通常午睡多长时间？
_____分钟
5.您觉得您自己的睡眠是：
6.您通常晚上入睡困难吗？
7.您通常晚上入睡后频繁醒来吗？
25. 8.您平均一晚上会醒几次？
_____次
9.您晚上睡觉打鼾吗？
10.您的工作需要值夜班吗？
28. 11.您的工作多久要轮一次夜班？
_____天

五、主动吸烟和被动吸烟

（一）主动吸烟

1.您吸过烟吗？包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草。
2.您现在还在吸烟还是已经戒烟？ 
3.您成功戒烟是在哪一年或多少岁？
32.
4.现在平均一天抽多少支香烟？
____支
33.
5.戒烟前平均一天抽多少支香烟？
____支
6.您是哪一年或多少岁开始经常抽烟的？
（二）被动吸烟
1.过去12个月内，您是否与吸烟者同住或在同一工作场所长期接触？
2.过去12个月内，您平均每周有几天会吸入二手烟？二手烟指吸入吸烟者呼出的烟雾≥10分钟/次。
3.过去12个月内，您平均每次被动吸烟时大约持续多长时间？
4.被动吸烟主要发生在何处？

六、饮酒

1.在过去的一年，您喝酒吗？包括啤酒、葡萄酒、米酒、黄酒或白酒等。喝酒频率如何？ 
2.您平时喝哪种酒？可多选。 * [多选题]
3.您以前喝酒吗？喝酒频率如何？
4.请问您什么时候戒酒或减少喝酒次数的？
43.
4.请问您什么时候戒酒或减少喝酒次数的？
____年 或 年龄___岁
5.请问您什么时候开始饮酒？
6.现在想了解您过去一年喝酒的情况，请根据您平时饮用的酒类回答以下问题。
6a.过去一年内，您平均一个月喝几次烈性酒？包括白酒、威士忌和其他烈性酒。
46.
6b.请问您过去一年内最近一次喝烈性酒，喝了多少两？1两=50毫升。
____两
6c.过去一年内，您平均一个月喝几次啤酒？
6d-1.请问您过去一年内最近一次喝啤酒，喝了多少？1瓶=2.5杯，1杯=220毫升。
6d-2.上述数量的单位是？
6e.过去一年内，您平均一个月喝几次葡萄酒、米酒或黄酒？ 
51.
6f.请问您过去一年内最近一次喝葡萄酒、米酒或黄酒，喝了多少两？1两=50毫升。
____两

七、心理量表（一）

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，在符合您的选项上选择。
  • 完全不会
  • 偶尔
  • 超过一周
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
感觉自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉;或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

八、心理量表（二）

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，在符合您的选项上选择。
  • 完全不会
  • 偶尔
  • 超过一周
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担忧
对各种各样的事情过度担心
很难放松下来
因不安而无法静坐
容易生气或易激惹
感到害怕（仿佛要发生糟糕的事情）

九、饮食

1.在过去的一年中，您食用下列食物的频率如何？请在相应答案下选择。
  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周1-3天
  • 每月一次
  • 很少/从不
【主食】大米
【主食】小麦
【主食】其他谷物（玉米、小米）
【动物制品】肉类
【动物制品】禽类
【动物制品】鱼类/海鲜
【动物制品】新鲜鸡蛋
【蔬菜水果】新鲜蔬菜
【蔬菜水果】豆制品
【蔬菜水果】腌制蔬菜
【蔬菜水果】新鲜水果
【其他】乳制品（牛奶、酸奶等）
2.您认为您的口味如何？
3.在过去的一年中，您是否定期服用以下补充剂？可多选。

十、用药史

1.您是否正在或曾经长期服用以下药物？可多选。
2.您是否正在或曾经长期服用他汀类降脂药物？如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀或匹伐他汀。 
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