苯二氮卓类药物使用原因调查

1. 姓名缩写
2. 年龄
3. 性别
4. 您的婚姻状况是？
5. 学历
6. 您的居住情况是
7.
您的月收入/养老金水平是？
8. 是否曾诊断以下疾病
9. 请问您目前使用哪种苯二氮卓类药物？
10. 请问第一次从哪里获得苯二氮卓类药物？
11. 请问您首次是基于何种原因获得苯二氮类药物的？
12.

您长期坚持使用该类药物的核心原因是？【可多选】

13. 您失眠、焦虑等不适症状的主要诱因是？【可多选】
14.
您是否严格按照医嘱剂量用药？
15. 请问您了解苯二氮卓类药物的副作用吗？
16. 请问您知道苯二氮卓类药物有哪些副作用？
17. 请问在您使用苯二氮卓类药物副作用后出现过哪些副作用？
18.
您是否存在停药后不适、必须持续用药的情况（药物依赖）？
19. 请问您什么时候开始使用苯二氮卓类药物或者已经使用多长时间了？
20. 请问使用苯二氮卓类药物的频率是？
21. 是否合并使用其它镇静助眠药物
22. 合并使用了以下哪种镇静助眠药物？
23. 请问您使用安定类药物的原因是什么？
24. 过去两周的时间里有没有做事时提不起劲或没有兴趣？
25. 过去两周的时间里有没有感到心情低落、沮丧或绝望？
26. 过去两周的时间里有没有入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
27. 过去两周的时间里有没有感觉疲倦或没有活力
28. 过去两周的时间里有没有食欲不振或吃太多
29. 过去两周的时间里有没有觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
30. 过去两周的时间里有没有对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
31. 过去两周的时间里有没有工作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
32. 过去两周的时间里有没有有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
33. 过去两周的时间里有没有感觉紧张、焦虑或急切
34. 过去两周的时间里有没有无法停止或控制担忧
35. 过去两周的时间里有没有对各种事情过度担忧
36. 过去两周的时间里有没有很难放松下来
37. 过去两周的时间里有没有坐立不安，难以安静坐着
38. 过去两周的时间里有没有变得容易烦恼或急躁
39. 过去两周的时间里有没有感到好像有什么可怕的事会发生
40. 近1个月，晚上上床睡觉通常（ ___）点钟？（如22，以24小时计）
41. 近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟？
42. 近1个月，通常早上_____点起床
43. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
44. a.入睡困难（30min内不能入睡）
45. b.夜间易醒或早醒
46. c.夜间去厕所
47. d.呼吸不畅
48. e.咳嗽或鼾声高
49. f.感觉冷
50. g.感觉热
51. h.做噩梦
52. i.疼痛不适
53. j.其它影响睡眠的事情
54. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
55. 近1个月，您用药物催眠的情况：
56. 近1个月，您常感到困倦吗？
57. 近1个月您做事情的精力不足吗？
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