患者就医投诉反馈表单

尊敬的患者您好，非常感谢您抽出宝贵时间填写此投诉反馈表单。您的反馈对我们改进医疗服务质量至关重要。请您根据实际就医情况如实填写，我们将认真对待每一条意见和建议。
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2. 患者基本信息
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4. 您本次就医的医院名称
5. 医院所在地区
6. 您本次就医的科室名称
7. 您本次就医的日期
8. 您本次就医的类型
9. 若选择其他就医类型，请说明
10. 您投诉的主要问题类型
11. 若选择其他问题类型，请说明
12. 您投诉的具体方面（可多选）
13. 若选择其他具体方面，请说明
14. 请详细描述您遇到的具体问题和经过
15. 您对本次就医体验的整体满意度
16. 基于本次就医体验，您向亲友推荐我院的可能性有多大
17. 如您有相关证据（如票据、照片等），请上传
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18. 您希望我们如何处理您的投诉
19. 若选择其他处理方式，请说明
20. 您是否希望对投诉处理结果进行跟踪反馈
21. 对于改善我院医疗服务，您还有其他的意见或建议吗
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