养老机构消毒调查表

1. 机构名称：
2. 性质：
3. 床位数：
4. 机构内人员数量：
5. 填写人员姓名
6. 填写人员联系方式
消毒剂（含手、皮肤、粘膜消毒剂）情况
7. 有无消毒剂（含手、皮肤、粘膜消毒剂）？
8. 消毒剂1情况（查看现场物资并拍照上传）
9. 消毒剂2情况（查看现场物资并拍照上传）
10. 消毒剂3情况（查看现场物资并拍照上传）
11. 消毒剂4情况（查看现场物资并拍照上传）
12. 消毒剂5情况（查看现场物资并拍照上传）
消毒湿巾情况
13. 有无消毒湿巾？
14. 消毒湿巾1情况（查看现场物资并拍照上传）
15. 消毒湿巾2情况（查看现场物资并拍照上传）
16. 消毒湿巾3情况（查看现场物资并拍照上传）
消毒设备/消毒器械情况
17. 有无常量喷雾器？
18. 常量喷雾器情况（查看现场物资并拍照上传）
19. 有无气溶胶喷雾器？
20. 气溶胶喷雾器情况（查看现场物资并拍照上传）
21. 有无紫外线灯或紫外线车？
22. 紫外线灯或紫外线车情况（查看现场物资并拍照上传）
23. 有无床单元消毒机？
24. 床单元消毒机情况（查看现场物资并拍照上传）
25. 有无次氯酸水生成器？
26. 次氯酸水生成器情况（查看现场物资并拍照上传）
27. 有无空气消毒机？
28. 空气消毒机情况（查看现场物资并拍照上传）
一次性呕吐物应急处置包情况
29. 有无一次性呕吐物应急处置包？
30. 一次性呕吐物应急处置包情况（查看现场物资并拍照上传）
测氯试纸情况
31. 有无测氯试纸？
32. 测氯试纸情况（查看现场物资并拍照上传）
生产企业
产品名称
测试浓度范围（mg/L）
有无过期
委托清洁和消毒工作开展情况
33. 是否委托物业公司开展清洁和消毒工作？
34. 委托物业公司开展清洁和消毒工作情况（问询，查看消毒记录和相关资料）
35. 是否委托现场消毒服务机构开展清洁和消毒工作？
36. 委托现场消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况（问询，查看消毒记录和相关资料）
37. 是否委托空调通风系统消毒机构开展清洁和消毒工作？
38. 委托空调通风系统消毒机构开展清洁和消毒工作情况（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
委托合同
作业单
作业频次（次/每年）
39. 是否委托医源性织物清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作？
40. 委托医源性织物清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
委托合同
作业单
作业频次（次/每年）
41. 是否委托二次供水设施清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作？
42. 委托二次供水设施清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
委托合同
作业单
作业频次（次/每年）
43. 是否委托餐饮具清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作？
44. 委托餐饮具清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
委托合同
作业单
作业频次（次/每年）
45. 请上传相关文件至zhangzhan@cncdc.org（消毒剂需拍完整说明书、消毒器械需拍名牌）
46. 调查日期？
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