问卷2

问卷1

1. 患者年龄

2. 您的性别

男女

3. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

4. 您的受教育程度

小学及以下初中高中/中专/技校大专及以上

5. 您目前的居住地

城市乡镇农村

6. 您家庭每月人均收入

低于30003000-60006000-90009000以上

7. 您的工作情况

在岗退休无业/下岗务农其他

8. 您的医疗保险类型

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险商业健康保险自费

9. 您的主要照顾者

自己配偶子女父母保姆/护工

10. 您确诊结直肠癌至今的时间

少于6个月6个月-1年1年-3年3年及以上

11. 您目前所处的治疗阶段

初始阶段维持阶段随访康复期姑息支持治疗阶段

12. 您的疾病分期

一期二期三期四期

13. 您是否有造口

是否

14. 您目前是否正在接受化疗或放疗

是否

15. 您是否有复发或远处转移

是否

16. 您是否有其他慢性病

是否

17. 您使用智能手机的能力如何

非常困难一般熟练

18. 您之前是否使用过在线问诊、远程随访或移动医疗APP

从未使用过1-2次3次及以上

19. 是否存在视力/听力障碍

无明显视听障碍视力偏弱听力偏弱同时存在视听障碍

20. 您目前的日常主要照顾者或同住情况

独居与配偶/子女同住，他们能全天照顾我家属不在身边，需要检查时照顾雇佣护工或保姆照顾其他亲友（非直系亲属）照顾

21. 从您住处到最近的三甲医院，乘车大约需要多长时间

30分钟以内30分钟-1小时1小时以上

22. 场景1

选项1选项2

23. 场景2

选项1选项2

24. 场景3

选项1选项2

25. 场景4

选项1选项2

26. 场景5

选项1选项2

27. 场景6

选项1选项2

28. 场景7

选项1选项2

29. 场景8

选项1选项2

30. 场景9

选项1选项2

31. 场景10

选项1选项2

32. 场景11

选项1选项2

33. 场景12

选项1选项2

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