尊敬的患者：您好！
为了解我院优质护理服务工作的开展情况，使护理工作真正解决您的实际需求，请您在相应的评价栏内打“√”。所填信息我们一定为您保密。祝您早日康复！
您入院时护士是否向您介绍了病室环境有关制度及安全须知(禁用电器、禁烟、贵重物品保管等)?
您对护士的服务态度、行为举止满意吗?
护士是否向您讲明操作的目的？
护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？
护士向您介绍输液或者特殊药物的注意事项吗？
您输液过程中，护士能否主动巡视？
您对责任护士讲解疾病方面的知识满意吗？
您对留观期间床单、被服的清洁度满意吗？
您对病室卫生环境、设施安全满意吗？
您有需要时呼叫护士，护士能否及时到达满意吗？
您最满意的护士是：
您对医院的工作还有什么意见和建议：