2型DM患者口腔自我管理能力问卷

第一部分 老年口腔健康相关自我效能
1. 口腔功能
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
1.我能很流利地讲话交谈
2.即使口干，我也能轻松地讲话
3.即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
4.我能咀嚼任何食物
5.我可以享受进食的乐趣
6.我可以与他人交流而不担心我的口腔问题（异味牙齿美观、牙齿缺失等问题）
7.我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快的恢复
8.即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
9.我对自己的口腔状况很有自信
2. 口腔卫生习惯
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
我能检查自己的口腔清洁程度
我能观察自己舌头的清洁程度
我能采取正确的方式来刷牙（如巴氏刷牙法）
我能用牙刷很好的刷牙
我在每餐饭后漱口
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
我能保持口腔清洁
3. 牙科就诊
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
  • 很满意
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
我会定期去做口腔健康检查
即使很忙，我也能定期口腔检查
第二部分 糖尿病口腔保健知识、态度与行为调查问卷
4. 糖尿病口腔保健知识
  • 正确
  • 错误
刷牙至少应该每天几次
使用牙线每天几次
口腔检查每年几次
5. 对待口腔疾病预防和治疗的态度
  • 是
  • 否
牙齿有问题才看牙医
牙齿有洞但不疼，是否看牙医
人老了牙不好使自然现象
看牙医使是否会主动告诉牙医自己是糖尿病患者
6. 口腔保健行为
  • 正确
  • 错误
每日刷牙次数
每日使用牙线次数
选用那种牙刷
采用的刷牙方法
更换牙刷时间
每年看牙医次数
第三部分 糖尿病口腔健康自我管理行为
7. 您刷牙的频率
8. 您使用牙线的频率
9. 您每次刷牙时间
10. 您对不同软硬程度刷毛的牙刷选择
11. 您的刷牙方法
口腔健康饮食自我管理行为
12. 您进食以下食品的频率如何
  • 每天2次及以上
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 不吃或者很少吃
甜点心及糖果（饼干、蛋糕、面包、巧克力、口香糖）
甜饮料（糖水、碳酸饮料、果汁）
加糖的牛奶、茶、豆浆咖啡等
口腔就医行为
13. 您多久看一次牙医
口腔健康其它生活习惯自我管理行为
14. 您吸烟吗
15. 您喝酒的频率
16. 您看电视的频率
17. 您看电视的时候是否会进食零食
第四部分 社会支持评定量表
18. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
19. 近一年来您
20. 您与邻居
21. 您与同事
22. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
23. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
24. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
25. 您遇到烦恼时的倾诉方式
26. 您遇到烦恼时的求助方式
27. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
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