济南瀚仕炎性肠病(IBD)调查问卷

济南瀚仕整合健康管理

                       炎性肠病(IBD)调查问卷

Functiona Medicine Health Questionnaire

非常感谢您接受我们的功能医学健康管理服务，您的全部个人资料都会得到妥善的保护和管理，如果您在健康问卷的过程中有不太明确的或是涉及到绝对个人隐私的问题可以选择性填写。您填写的内容将直接关系到您后续的健康管理方式方法和实施效果，请认真阅读并仔细填写，谢谢您的配合！

说明：

回答以下问题，这将帮助您和您的临床医师决定念珠菌是否可能是导致您健康问题的原因

1. 姓名：_________ 性别：________ 年龄：______岁   电话：__________________
2. 过去两周，您有多少时间受到疲劳、乏力或者筋疲力尽感的影响？
3. 过去两周，您有多少时间因为肠道问题而推迟或取消社交活动？
4. 过去两周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育活动带来多大困难？
5. 过去两周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼？
6. 过去两周，您有多少时间感到抑郁或沮丧？
7. 过去两周，大量放屁对您来说是多大的问题？
8. 过去两周，保持或达到您的理想体重对您来说是多大问题？
9. 过去两周，您有多少时间感到放松没有压力？
10. 尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去两周，您有多少时间为此而烦恼？
11. 过去两周，您有多少时间因为肠道问题而感觉到愤怒？
更多问卷 复制此问卷