老年社会健康评估单

本项调研仅用于了解老年群体的社会互动与日常生活体验，为社区未来发展与资源配置改善提供指导方向。您的所有信息将仅用于科研统计分析，我们将依法依规保证您的隐私安全，请您放心地依据真实情况填写。
1. 【个人信息】1.您的姓名:_________________________
【个人信息】2.您的性别:
3. 【个人信息】3. 您的年龄:_________________________
4. 【个人信息】4. 您的联系电话:_________________________
【个人信息】5.您的婚姻状态
【个人信息】6.您所居住的社区是
【个人信息】7.是否独居
您当下有无诊断任何类型痴呆、抑郁症或其他心理疾病？
您当下有无服用抗精神病类药物（如抗抑郁药、抗焦虑药等）或已参加有关心理治疗等项目
10. 您身边亲近的人数（每周至少联系1次）:_________
您身边亲近的人（他/她）的身份是:
您自认为您的健康状态如何?（分数越高，健康状态越好。1代表身体非常差，10代表身体非常好）
请选择
您的学历:
您主要经济来源是?（可多选，最少选择1项）
15. 您自己可支配的月收入约为:______________（元）
【日常生活SL】1.平时总有人和我聊我的日常生活（比如吃了什么、几点睡的）
【日常生活EL】2.我想有一个真正亲密的朋友（比如有共同话题、能相互信任、常相互帮忙等）
【日常生活EL】3.我平时在家会感到无聊（比如无所事事、不够充实、或缺乏有意义/价值的事情可做）
【日常生活SL】4.当我遇到问题时，我总是有很多人可以依靠（比如出现意外时，家人会立马发现并把我送到医院；或与人发生矛盾或需要维权时，家人/朋友/相关部门熟悉的人一定会帮我妥善处理等）
【日常生活EL】5.我怀念与他人相处的乐趣（比如回忆与老同事/老朋友/家里人相处的快乐时光）
【日常生活SL】6.我的朋友和熟人圈子比较小。
【日常生活SL】7.在日常生活里，我有许多可以完全信任的人。（比如身边有多个无话不谈、能够帮忙解决或商量个人生活中的重要问题、或当自己遇到困难她/他一定愿意支持你的人）
【日常生活SL】8.在日常生活里，我有许多亲密相处的人。（比如身边有多个相互陪伴、相约出行、或相互扶持的人）
【日常生活EL】9.在家里/外出的时候，我希望有人陪伴在我周围。（比如搭伙吃饭、搭伙郊游、或搭伙买菜等）
【日常生活SL】10.平时生活中，我觉得周围有的人跟我相处的时候不太友好。（比如讲话不友善、相处态度不真诚或不包容、爱背后议论评价、爱攀比爱嫉妒、或搞小团体等）
【日常生活SL】11.当我需要的时候，我可以随时打电话给我的朋友。（比如心情不好需要有人谈心的时候、做决定需要有人商量的时候、或想出去旅游需要约人一起的时候等等）
【心理评估】1.在过去两周里，你是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？（PHQ-2）
【心理评估】2.在过去两周里，你是否经常感到做事情时毫无兴趣或乐趣?（PHQ-2）
【心理评估】3.在过去两周里，你是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多？
【心理评估】4.在过去两周里，你是否感觉疲倦或没有活力？
【心理评估】5.在过去两周里，你是否出现食欲不振或吃太多的情况？
【心理评估】6.在过去两周里，你是否觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望？
【心理评估】7.在过去两周里，你是否对事物专注有困难，如阅读报纸或看电视时容易走神？
【心理评估】8.在过去两周里，你是否动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常？
【心理评估】9.在过去两周里，你是否有过“不如死掉”或用某种方式伤害自己的念头？
【心理评估】1.在过去两周里，你是否经常感到紧张、焦虑或急切?（GAD-2）
【心理评估】2.在过去两周里，你是否经常无法停止或控制担忧？（GAD-2）
【心理评估】3.在过去两周里，你是否对各种事情担忧过多？
【心理评估】4.在过去两周里，你是否很难放松下来？
【心理评估】5.在过去两周里，你是否会坐立不安、难以平静或安静坐着
【心理评估】6.在过去两周里，你是否变得容易烦恼或急躁？
【心理评估】7.在过去两周，你是否感到好像将有可怕的事情发生？
【脑部健康】1.对比去年，您是否出现判断力下降的问题 (比如在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。)
【脑部健康】2.对比去年，您是否变得缺乏兴趣、爱好，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。
【脑部健康】3.对比去年，您是否变得习惯不断重复同一件事：比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等。
【脑部健康】4.对比去年，您是否在学习使用某些日常工具或家用电器 (比如遥控器、微波炉、VCD 等)方面存在困难。
【脑部健康】5.对比去年，您是否容易记不清当前的月份或者年份。
【脑部健康】6.对比去年，您是否在处理个人财务方面 (忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等)存在困难。
【脑部健康】7.对比去年，您是否出现记不住和别人的约定的情况：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划。
【脑部健康】8.对比去年，您是否出现日常记忆和思考能力下降的问题：比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视、报纸、书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等。
【社交质量】ULS-6：请您根据日常生活的实际情况，选择最符合自己状况的选项。
  • 从无
  • 很少
  • 有时
  • 经常
我常感到缺少伙伴
我常感到没人可以信赖
我常感到被人冷落
我常感到与他人的疏远
我常因为孤单而感到不开心
我常感到周围都是人但却没人关心我
【个人观念】1.我认为：如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
【个人观念】2.我认为：即使别人反对我，我仍然有办法得到我想要的。
【个人观念】3.我认为：对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
【个人观念】4.我认为：我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
【个人观念】5.我认为：以我的才智，我一定能应付意料之外的情况。
【个人观念】6.我认为：如果付出必要的努力，我一定能够解决大多数难题。
【个人观念】7.我认为：我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
【个人观念】8.我认为：面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
【个人观念】9.我认为：有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
【个人观念】10.我认为：无论在我身上发生什么事，我都能应付自如。
【社会资源】以下有12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。1～7分，分数越高，表明与您的实际情况越符合。例如，选择①表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择⑦表示您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择④表示中间状态。

①极不同意；②很不同意，③稍不同意；④中立；⑤稍同意，⑥很同意；⑦极同意；
  • ①极不同意
  • ②很不同意
  • ③稍不同意
  • ④中立
  • ⑤稍同意
  • ⑥很同意
  • ⑦极同意
(1)在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
(2)我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
(3)我的家庭能够切实具体地给我帮助
(4)在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
(5)当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
(6)我的朋友们能真正的帮助我
(7)在发生困难时我可以依靠我的朋友们
(8)我能与自己的家庭谈论我的难题
(9)我的朋友们能与我分享快乐与优伤
(10)在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
(11)我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
(12)我能与朋友们讨论自己的难题
社区资源感知利用及满意度评价：
  • 完全认同
  • 中立
  • 完全不认同
总体上，我认为在我在我的家庭/人际圈/社区关系里，我是有用的（意义感）
总体上，我认为我还算了解我们社区，消息比较灵通（资源了解度）
总体上，我经常主动参与到社区活动中，比较充实（资源利用度）
总体上，我觉得社区工作人员或者朋友圈子还算了解我（归属感）
在社区里，我能与大家打成一片，是团体中重要的一员/总有人带着我一起（归属感）
总体上，住在这个社区，我感到安心和满足（体验满意度）
日常生活中我如果遇到问题，社区的工作人员会尽可能帮到我（问题应答）
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