清远市清新区人民医院\n盆底康复治疗前调查问卷
尊敬的朋友: 您好！为了全面了解您的情况，制定安全有效的个性化康复方案，请您在首次治疗前如实填写以下内容。本问卷将作为您的健康档案，严格保密。约8-10分钟，感谢您的信任！
第一部分:基本信息与孕产史
3. 1. 姓名:______ 年龄:____岁
2. 职业类型:
久坐（办公室/司机）
久站（售货员/教师）
体力劳动
家庭主妇
其他
3. 孕产情况（女性填写）:
·
孕次:____次
产次:____次
最大胎儿出生体重:____g
顺产
产钳/胎吸助产
剖宫产
急产（<3小时）
是（___度撕裂）
4. 您是否处于以下特殊时期:
月经期（暂停检查）
产后42天内
孕期
哺乳期
以上均否
5. 您是否有漏尿情况?（可多选）
无
咳嗽/打喷嚏/大笑/跑跳时漏尿（压力性）
尿急时憋不住、来不及上厕所（急迫性）
混合存在（以上两种都有）
漏尿量:
几滴
湿内裤
湿透外裤
6. 漏尿发生频率:
从不
每周<1次
每周1-3次
每天都有
每次咳嗽/活动都有
7. 排尿方面还有以下问题吗?（可多选）
排尿费力/需用力才能排出
排尿不尽感（尿完还想尿）
夜尿≥2次/晚
尿频（白天>8次）
无明显异常
8. 您是否有便秘（每周<3次，或需用力/手法辅助）?
是
否
9. 是否有大便失禁（无法控制排气或稀便）?
从不
偶尔
经常
10. 排便时是否有坠胀感或排便不尽?
是
否
11. 您是否感觉阴道口有异物感/下坠感，或摸到突出物?
无
偶尔有坠胀感
明显感觉有东西脱出（站立久/劳累后加重）
12. 如有盆底脏器脱出，是否需用手推回?
无脱出
不需要
有时需要
每次都需要
13. 是否有性交疼痛/阴道干涩?
是
否
不适用
14. 是否有慢性盆腔痛（下腹/会阴部持续或反复疼痛>3个月）?
是
否
15. 您目前是否有以下情况?（如勾选任何一项，请主动告知治疗师）
泌尿系统感染（尿频尿急尿痛）
阴道出血/不明原因流血
盆腔炎急性发作
恶性肿瘤（盆底区域）
心脏起搏器植入
癫痫病史
妊娠期
近期（<6周）盆底/腹部手术史
以上均无
16. 您是否有腰背痛?
是
否
17.您是否有耻骨联合分离痛?
是
否
18.您是否有剖宫产疤痕?
是
否
19.您是否顺产侧剪伤口或分娩撕裂伤口?
是
否
20. 是否有饮用浓茶/碳酸饮料习惯?
是
否
21. 是否长期用力排便或蹲厕时间>10分钟?
是
否
22. 是否经常提重物（>5kg，约一大桶水）或高强度运动（频繁快速跑步、跳绳、球类、健身操等）?
是
否
25. 23. 您过去是否接受过盆底康复治疗或盆底手术? □是（简述____） □否
24. 您对本次治疗的期望目标是什么?（可多选）
解决漏尿问题
改善脱垂/下坠感
产后整体恢复
改善性生活
预防老年盆底疾病
其他
25. 这些症状对您日常生活（社交/工作/情绪）的影响程度:
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
26. 您是否愿意配合每周至少2-3次来院治疗，并坚持居家训练?
完全可以
尽量配合
担心时间不够
感谢您耐心填写！您的详细回答将帮助我们为您定制最精准的康复方案。
关闭
更多问卷
复制此问卷