新疆农村常住居民精神卫生现状调研问卷

尊敬的居民朋友：您好！我们是新疆第二医学院 “三下乡” 健康科普实践团队，为更好地了解新疆农村常住居民精神卫生现状，针对性开展基层心理健康科普与优化基层心理服务相关建议研究，特邀请您填答本问卷。本次调查为匿名调查，所有资料都将做严格保密处理，仅供科研使用。您的真实填答非常重要！完成本次问卷大约需要 3-5 分钟，再次感谢您的参与和支持！
1. 调查员姓名
2. 受试者姓名
第一部分 社会人口学信息
3. 您所住地区属于
4. 您的性别
5. 您的年龄
6. 您的民族
7. 您的婚姻状况
8. 您的受教育年限
9. 您的文化程度
10. 您的职业
11. 是否属于留守人群（配偶/子女长期在外居住务工）
12. 是否确诊慢性病（高血压、关节病、心脏病等）
13. 您的个人月收入
14. 您的家庭月总收入
第二部分 近两周心理状态筛查
一、请您逐条阅读下面问题，并根据自己在过去的两周的感受在相应答案上打√。
15. 睡眠相关问题评估
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
入睡困难
睡眠持续困难
早醒
您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何
16. 您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何
二、请回想过去两周的时间，根据您感受到的频率，对每个题目进行回答。
17. 心理状态频率评估
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
18. 过去一年内是否严肃地想过要主动结束自己的生命
19. 在过去任何时候是否采取了伤害自体的行动
第三部分 心理健康知识认知与素养
一、请回答下列问题，1-16题为是非题，请在“是”或“否”上打勾；17-20题请在“知道”或“不知道”上打勾
20. 心理健康知识是非题
  • 是
  • 否
心理健康是健康的一个组成部分
精神疾病就是思想上出了问题
很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到
精神疾病都是因为受了刺激
心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情愉快，人际关系融洽，适应能力良好等
绝大多数精神疾病是治不好的
怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病
几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题
精神疾病和心理问题是没有办法预防的
即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药
乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康
家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大
青少年的心理问题不会影响其学习成绩
中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小
有些人的性格不好，比较容易出现心理问题
心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世），就容易诱发心理问题和精神障碍
21. 心理健康相关纪念日知晓度
  • 知道
  • 不知道
你知道/听说过世界精神卫生日吗
你知道/听说过世界禁毒日吗
你知道/听说过世界自杀预防日吗
你知道/听说过世界睡眠日吗
第四部分 基层心理服务需求
22. 您认为当前村镇是否提供了足够心理健康服务
23. 您目前是否需要心理健康服务？如否，说明其原因？___
24. 您希望社区提供以下哪些心理健康相关服务
25. 问卷是否翻译（非国语）
26. 特殊情况备注
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