茶农三高调查问卷
1. 您的性别:
A. 男性
B. 女性
2. 您的年龄:
A. 18–35 岁
B. 36–50 岁
C. 51–65 岁
D. 65 岁以上
3. 您是否确诊高血压?
A. 无高血压
B. 轻度高血压
C. 中度高血压
D. 长期高血压、常年吃药
4. 您是否经常出现高血压症状(可多选):
A. 完全没有
B. 太阳穴突突跳、搏动性头痛
C. 经常头晕、头胀、头顶发沉
D. 心慌、心跳快、胸口闷
E. 早起昏沉、犯困、不清醒
F. 情绪激动、劳累后头痛加重
5. 您是否确诊高血糖、糖尿病?
A. 没有
B. 血糖偏高
C. 确诊糖尿病,可控
D. 长期糖尿病,需长期服药
6. 您是否有以下高血糖表现(可多选):
A. 完全没有
B. 经常口干舌燥、总想喝水
C. 吃得多、饿得快、身体乏力
D. 夜尿多、频繁起夜
E. 皮肤发痒、伤口难愈合
F. 四肢轻微麻木、发凉
7. 您是否血脂偏高?
A. 正常
B. 轻微偏高
C. 明显偏高
D. 长期高血脂
8. 您是否有血稠、高血脂症状(可多选):
A. 无任何感觉
B. 整天犯困、嗜睡、不清醒
C. 浑身沉重、懒得动、乏力
D. 偶尔头晕、记忆力变差
E. 手脚偶尔麻木僵硬
9. 您日常饮食口味:
A. 重盐、重辣、重油、重糖
B. 偏咸偏油
C. 正常适中
D. 长期清淡饮食
10. 您主食饮食习惯:
A. 爱吃肥肉、猪油、甜食
B. 肉类多、蔬菜少
C. 荤素均衡
D. 多蔬菜、少油腻
11. 抽烟饮酒情况:
A. 长期抽烟、天天喝酒
B. 抽烟少、喝酒多
C. 偶尔抽烟喝酒
D. 基本不抽不喝
12. 睡眠作息情况:
A. 长期熬夜、失眠多梦
B. 入睡晚、睡眠差
C. 作息一般
D. 早睡早起、睡眠充足
13. 您多久体检 / 测一次三高?
A. 从未检查过
B. 几年才查一次
C. 一年一次
D. 半年内定期监测
14. 您三高用药依从性:
A. 有病不吃药、硬扛
B. 不舒服才吃药
C. 断断续续吃药
D. 按时规律服药
15. 您是否知道三高严重后果?(中风、瘫痪、失明、烂脚、心梗)
A. 完全不知道
B. 略知皮毛
C. 基本了解
D. 非常清楚、十分重视
16. 遇到突发头晕、心慌、胸痛,您知道如何自救吗?
A. 完全不懂
B. 只知道休息
C. 略懂简单急救
D. 熟悉急救方法
17. 您是否需要乡村义诊、免费测血压血糖服务?
A. 不需要
B. 无所谓
C. 需要
D. 非常急需、希望常态化
18. 您是否愿意学习三高预防健康知识?
A. 不愿意
B. 随便听听
C. 愿意学习
D. 非常想系统学习
19. 您目前最担心的慢性病健康问题是什么?
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