天津中医药大学第一附属医院体重管理门诊检前问卷
基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月日
4. 民族
5. 电话
6. 登记号
体征信息
7. 身高
8. 体重
9. BMI
10. 腰围
11. 血压
12. 心率
其他相关信息
13. 肥胖的起始与加速：
14. 工作学习饮食运动特点
15. 减重驱动因素
16. 既往减重难点
睡眠情况：
17. 睡眠时间
18. 起床时间
19. 睡觉时长
20. 夜班频率
21. 是否存在以下情况？
入睡困难
睡眠中醒来或早醒
打鼾
多梦
用药物催眠
22. 您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
现病史、既往史
23. 高血压
无
有
24. 服药
无
有
25. 高血脂
无
有
26. 服药
无
有
27. 高尿酸
无
有
28. 服药
无
有
29. 糖尿病
无
有
30. 服药
无
有
31. 脂肪肝
无
有
32. 服药
无
有
33. 其他
无
有
34. 服药
无
有
35. 食物药物过敏史
无
有
36. 其他病史
心脏病
肺病
胆囊切除
肝肾功能不全
甲减
甲亢
胆结石
胃病
骨关节炎
多囊卵巢综合征
其他
饮食习惯评估
过去30天的饮食习惯
37. 我吃粗粮和全谷物食品（燕麦、全麦等）
从不
偶尔
经常
几乎每天
38. 我吃鱼虾
从不
偶尔
经常
几乎每天
39. 我喝牛奶/酸奶
从不
偶尔
经常
几乎每天
40. 我吃豆类
从不
偶尔
经常
几乎每天
41. 我每天吃5种以上的蔬菜
从不
偶尔
经常
几乎每天
42. 我吃加工肉（香肠、培根、熏肉等）
从不
偶尔
经常
几乎每天
43. 我吃腌制食品
从不
偶尔
经常
几乎每天
44. 我吃油炸食品
从不
偶尔
经常
几乎每天
45. 我吃比较咸的食物
从不
偶尔
经常
几乎每天
46. 我吃比较甜的食物
从不
偶尔
经常
几乎每天
47. 饮食习惯得分及评价
25-45分 饮食习惯差（黑）
46-65分 饮食习惯较好（红）
66-85分 饮食习惯一般（黄）
86-100分 饮食习惯良好（绿）
运动习惯评估
过去30天的运动习惯
48. 一般开车或乘车出行
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
49. 白天连续4-5小时坐着办公或休闲
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
50. 每天连续看电视、手机屏幕超过2小时
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
51. 每天出门散步半小时左右
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
52. 每天主动参加活动或锻炼
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
53. 运动得分及评价
12.5-30分 运动习惯差
21-30分 运动习惯尚可
31-40分 运动习惯一般
41-50分 运动习惯良好
健康调查表
54. 您就诊的主要症状
头晕
头疼
失眠
脑血管疾病
心慌
胸闷、胸痛
其他
PHQ-9 9条目健康问卷
55. 做事使提不起劲或没有兴趣
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
56. 感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
57. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
58. 感到疲倦或没有活力
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
59. 食欲不振或吃得太多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
60. 感觉自己很糟——觉得自己很失败或让自己很失望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
61. 做事专注有困难，例如阅读报纸和看电视时
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
62. 感到说话速度缓慢到别人已察觉？或刚好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更甚于平常
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
63. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
64. PHQ-9 总分
GAD-7 7条目健康问卷
65. 感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
66. 不能停止或控制担忧
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
67. 对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
68. 很难放松下来
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
69. 由于不安而无法静坐
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
70. 变得容易烦恼或急躁
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
71. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
72. GAD-7 总分
73. 您之前是否服用过抗抑郁、抗焦虑药物？
是
否
不知道
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