知情同意签名

一、 项目的目的和意义

目的：关注个体的脑健康（侧重情绪），并进行动态随访，探究情绪障碍早期预警、早期诊断、早期干预的新方法。

意义：您的参与不仅可以帮助您更好地了解、动态关注您的心理健康状况，而且将为（青少年）情绪障碍的早期识别和干预提供宝贵的帮助，为更好地呵护和促进人类脑健康做出积极贡献。

二、 项目参与者要求和项目内容

身体和心理健康，无明显疾病家族史，通过初筛和访谈评估符合条件后方可参与本项目。具体内容如下：

1.对自愿参加本项目的个体进行心理评估，包括问卷评估和医生访谈。

2.访谈时，采集面部表情特征、语音特征等的数字化信息。

3.根据自愿原则和医生评估，采集静脉血（约 5ml）进行遗传、代谢等实验室检查，以及大脑认知能力、脑影像和/或脑电扫描（各耗时约半小时）。

4.定期随访：若您同意，可选择在参与项目后第 1、3、5 年接受随访。

三、 参与益处与风险

1.上述心理评估、医生访谈和检查均免费。

2.免费提供以上检测结果的反馈。

3.在评估、检查或随访过程中若发现您存在情绪障碍风险，可为您提供干预建议和转诊指导。

4.个体及家人可免费获得情绪健康相关的科普和心理咨询/指导。

5.参与本项目无风险。静脉采血时个别个体可能怕针刺或出现晕血，脑部磁共振扫描无辐射，有的个体处于较狭小的检查空间一段时间后可能存在不适感，上述可能的不适均可通过提前告知、做好预期心理准备而避免。

四、补偿/费用

完成全部项目的个体可给予交通与误工补贴 400 元。

五、参与/退出

1.您的参加系自愿性质，您有拒绝参加本项目的权力。

2.在参与过程中如遇任何情况不愿继续参与，也可随时退出本项目，您的相关信息和资料也会及时销毁。

六、信息保密

1.我们会对您的资料进行保密，您个人相关临床资料 及签署的知情同意书将由广州医科大学附属脑科医院慎重保管。

2.个人数据资料将会以编号方式被纳入项目的数据库，采用最新的数字化处理技术，期间采集的视频、音频等内容均为数字化矢量信息，不含有您的任何个人识别信息。最终汇总分析后的结果可能会在专业会议或出版物上报道，但我们会确保有关您的个人资料不会被外泄。

3.该试验方案经广州医科大学附属脑科医院伦理委员会批准实施，研究过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向医院伦理委员会投诉，联系电话 020-81891425。

七、当事人的声明

本人已了解此研究的内容，且研究人员也已解答所有提出的问题，并告知了潜在的风险。我自愿参加此项目，并允许医务人员使用我在此同意书中提到的精神心理评估、影音数据。

由于参与者均为未成年人，如您同意参加本研究，除参与者本人签署知情同意书外，仍须签署监护人姓名和日期。

在院内开展志愿服务活动时，我们严格遵守患者的隐私保护：

开展活动时，对可能涉及到的患者的名字或者其他任何可以识别患者身份的信息，包括姓名、照片等信息，做好隐私保护，未得到患者本人的同意，我们不会提供给任何部门及个人。

以上我已认真阅读，相关人员向我做了详尽说明并解答了我的相关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加签署。

监护人承诺书

本人为参加者的监护人，我已与参加人的其他监护人达成协议，由我代为签署本承诺书，并承担相应法律责任。

本人郑重承诺：

1、参加人自愿参与本次志愿服务。

2、参加人志愿服务上岗、离岗期间的安全责任，均由我及参加人自行负责。

3、参加人将认真遵守志愿服务工作制度，服从工作安排。如有事不能参与志愿服务，由我提前至少1日电话告知志愿服务组织相关工作联络人。我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。