门诊失眠患者就医需求调研问卷

尊敬的患者朋友：
您好！为更好地优化门诊睡眠诊疗服务、了解失眠人群的真实感受与诊疗需求，为广大失眠患者群体提供更贴合需求的个体化治疗与健康指导。我们参照《中国睡眠健康白皮书》内容，开展本次匿名调研。问卷仅需 2–3 分钟，答案无对错之分，请根据您真实睡眠情况与就医感受填写。所有信息严格保密，感谢您的配合！

一、基本信息
1.您的性别
2. 您的年龄段
3. 您目前职业状态
二、失眠患病基本情况
4.您出现睡眠不好、失眠的时长
5.您目前最主要的睡眠问题
6.您每周失眠大概发生几次
7.您失眠最主要的诱发原因
三、失眠带来的影响
8.失眠对您日间状态的影响
9.失眠是否已经明显影响您生活质量
四、既往就医与治疗经历
10.这是您第几次因失眠就诊
11.您之前是否接受过失眠相关治疗

12.您之前是否有自行停止失眠药物治疗？

12.1.您之前停止治疗的主要原因

五、患者就医认知与治疗诉求（核心需求）

13.您对失眠的认知
14.您就诊本次最想解决的问题
15.您对失眠治疗方式的偏好
16.您对安眠类药物的心态
17.您在选择助眠药物时，最看重哪些优势

18.如果存在一款同时满足以下特点的助眠药物，但价格比传统助眠药贵2-5倍，您的接受度是？ 特点：可同时改善入睡困难、夜间易醒、早醒；无成瘾、无药物依赖；次日不困倦，不影响日间精神与工作

19.您目前最大的治疗顾虑
六、健康宣教与服务需求
20.您最希望医生给您提供哪些指导
21.您是否愿意接受后续睡眠随访、居家睡眠管理
七、开放题

 22.关于您的失眠治疗和门诊服务，您最希望改善的地方是什么？（选填）

问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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