匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其划有横杠的部分是需要自己填写。
1. 代号
2. 在最近一个月中，您晚上上床睡觉的时间（点钟）
3. 在最近一个月中，您每晚通常从上床到入睡所需的时间（分钟）
4. 在最近一个月中，您每天早上起床的时间（点钟）
5. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间（小时）
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6. 在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼（请选择每周平均出现的频率）
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均有一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
不能在30分钟内入睡
在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）
晚上起床上洗手间
晚上睡觉时出现不舒服的呼吸
晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声
晚上睡觉感到寒冷
晚上睡觉感到太热
晚上睡觉做恶梦
晚上睡觉身上出现疼痛不适
7. 其他影响睡眠的问题和原因：___
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8. 在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量
9. 在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡
10. 在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦
11. 在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足
12. 您是与人同睡一床，或有室友
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13. 如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况（请选择每周平均出现的频率）
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
在您睡觉时，有无打鼾声
在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛
在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态
14. 在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，若有，请描述：____________
15. 您认为您目前的作息制度是否适合您
16. 若不适合，您有对自己的建议或想法吗？
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