胃药甄别问卷
1. 你的姓名
2. 您的联系方式
3. 介绍人
4. 记录性别
男
女
5. 请问您的年龄是？
6. 您目前长期居住在哪个城市？
深圳
杭州
重庆
南昌
昆明
聊城
其他：
7. 您在本地居住生活多长时间了？
本地居民
＞2年
1-2年
不足1年
8. 您目前的职业是？
党政机关/政府机关干部
一般公务员
高级管理人员（董事长/总经理/行政总裁/总监）
中级管理人员（部门经理/高级经理/主管等）
专业人员（医生/教师/律师/记者等）
普通办公室白领
个体户/承包商
工人/售货员/服务员/司机/农民
自由职业者（主要从事自媒体职业、灵活兼职类工作等）
学生（大专及以上在读学生）
待业/失业
退休
家庭主妇/主夫
其他，请说明______
9. 您目前的最高学历是？
小学或以下
初中
中专/职高
高中
大专
大学本科
研究生或以上
10. 目前，您和哪些家庭成员一起居住生活？
11. 算上您本人，家中一共有几口人？
12. 您的家庭月总收入大概是什么水平？
13. 您最近半年参加过以下哪些市场调研活动？
关于药品/保健品的上门/入户访问
关于药品/保健品的街头拦截访问
关于药品/保健品的座谈会
关于药品/保健品的电话访问
关于药品/保健品的邮寄访问
以上都没有参加过
14. 请问您及您的家人有没有在以下行业工作的？
电视台/电台/报纸/网站等媒体
市场研究/咨询顾问/营销策划/公关/广告公司
药品/保健食品/药材/营养补充剂直销企业
药品/保健食品/药材/营养补充剂的生产商/批发商/销售商
各公司的市场研究/营销策划/公关/广告部门
药品/保健食品/药材/营养补充剂网店/跨境代购
电商平台药品/保健食品/药材/营养补充剂等相关频道
医疗机构/食品药品相关监管部门
以上都没有
15. 您目前有哪些健康问题或健康困扰？
皮肤类：如皮肤红肿瘙痒、反复起疹子、脸上长痘、皮肤干燥脱屑、色斑等
胃肠道类：如胃痛、胃胀、反酸烧心、消化不良、恶心、腹痛、腹泻、便秘等
肌肉/骨骼/骨关节类：如颈肩酸痛、腰背疼痛、关节肿痛、手脚麻木、活动受限等
三高类：如头晕头痛（血压高）、口渴多尿（血糖高）、体检发现血脂异常等
睡眠类：如难以入睡、容易惊醒、多梦、睡醒后仍感疲乏等
眼部疾病类：如眼睛干涩、视力模糊、眼前有黑影飘动、畏光流泪等
口腔类：如牙痛、牙龈出血、口腔溃疡（口疮）、口臭、牙齿敏感等
16. 最近半年，您出现过哪些胃部不适的情况？
胃痛、胃痉挛：饮食不规律、受凉、压力大后急性发作
反酸、烧心：饭后平躺、进食辛辣油腻食物后
胃胀、消化不良：暴饮暴食、进食过快或食物不易消化
恶心、呕吐：肠胃炎、食物不耐受或晕车晕船
胃部不适伴腹泻：急性肠胃炎、饮食不洁
慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等
幽门螺旋杆菌（Hp）
胃食管反流病（GERD）
请注明：_____
17. 针对胃部不适的问题，您是否就医确诊过病症？
是，已经明确确诊（如慢性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎等）
是，就医过但未明确确诊（医生未给出明确诊断，或仅建议观察）
没有就医，但自我判断有胃部问题
没有就医，症状较轻，自行用药或调整饮食后好转
其它，请注明：_________
18. 您日常会使用胃肠类药品来治疗或缓解胃部不适的问题吗？
有
没有
19. 您使用胃肠类药品来治疗或缓解胃部不适的问题有多久了？
超过3年
1-3年
不足1年
20. 最近6个月，您购买并使用过哪些胃药？
养胃舒颗粒/胶囊（999牌）
胃泰颗粒（三九）
温胃舒颗粒/胶囊（999牌）
摩罗丹（如，邯郸制药）
胃苏颗粒（如，扬子江药业）
气滞胃痛颗粒（如，999牌）
香砂养胃丸（如，同仁堂、九芝堂、佛慈）
舒肝和胃丸（如，荣昌制药）
陈香露白露片（如，云南白药）
健胃消食片（如，江中制药）
康复新液（如，好医生、京新）
沉香化气片（如，太极）
荜铃胃痛颗粒（如，扬子江药业）
胃康灵胶囊（如，葵花药业）
奥美拉唑肠溶胶囊/片（洛赛克、立卫克等）
兰索拉唑（达克普隆）
泮托拉唑钠肠溶片（泮立苏）
雷贝拉唑钠肠溶片（波利特）
艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊（耐信、欧倍妥）
法莫替丁咀嚼片/片（仕卫、高舒达）
铝碳酸镁咀嚼片（达喜）
胶体果胶铋胶囊（白云山等）
硫糖铝
替普瑞酮（施维舒）
多潘立酮片（吗丁啉）
莫沙必利片（新络纳、加斯清）
甲氧氯普胺（胃复安）
斯达舒（维U颠茄铝胶囊Ⅱ）
复方氢氧化铝片（胃舒平等）
替戈拉生片（泰欣赞）
其他，请注明：___________
21. 最近3个月，您购买并使用过哪些胃药？
养胃舒颗粒/胶囊（999牌）
胃泰颗粒（三九）
温胃舒颗粒/胶囊（999牌）
摩罗丹（如，邯郸制药）
胃苏颗粒（如，扬子江药业）
气滞胃痛颗粒（如，999牌）
香砂养胃丸（如，同仁堂、九芝堂、佛慈）
舒肝和胃丸（如，荣昌制药）
陈香露白露片（如，云南白药）
健胃消食片（如，江中制药）
康复新液（如，好医生、京新）
沉香化气片（如，太极）
荜铃胃痛颗粒（如，扬子江药业）
胃康灵胶囊（如，葵花药业）
奥美拉唑肠溶胶囊/片（洛赛克、立卫克等）
兰索拉唑（达克普隆）
泮托拉唑钠肠溶片（泮立苏）
雷贝拉唑钠肠溶片（波利特）
艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊（耐信、欧倍妥）
法莫替丁咀嚼片/片（仕卫、高舒达）
铝碳酸镁咀嚼片（达喜）
胶体果胶铋胶囊（白云山等）
硫糖铝
替普瑞酮（施维舒）
多潘立酮片（吗丁啉）
莫沙必利片（新络纳、加斯清）
甲氧氯普胺（胃复安）
斯达舒（维U颠茄铝胶囊Ⅱ）
复方氢氧化铝片（胃舒平等）
替戈拉生片（泰欣赞）
其他，请注明：___________
22. 最近3个月，您最常使用的是哪个？
养胃舒颗粒/胶囊（999牌）
胃泰颗粒（三九）
温胃舒颗粒/胶囊（999牌）
摩罗丹（如，邯郸制药）
胃苏颗粒（如，扬子江药业）
气滞胃痛颗粒（如，999牌）
香砂养胃丸（如，同仁堂、九芝堂、佛慈）
舒肝和胃丸（如，荣昌制药）
陈香露白露片（如，云南白药）
健胃消食片（如，江中制药）
康复新液（如，好医生、京新）
沉香化气片（如，太极）
荜铃胃痛颗粒（如，扬子江药业）
胃康灵胶囊（如，葵花药业）
奥美拉唑肠溶胶囊/片（洛赛克、立卫克等）
兰索拉唑（达克普隆）
泮托拉唑钠肠溶片（泮立苏）
雷贝拉唑钠肠溶片（波利特）
艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊（耐信、欧倍妥）
法莫替丁咀嚼片/片（仕卫、高舒达）
铝碳酸镁咀嚼片（达喜）
胶体果胶铋胶囊（白云山等）
硫糖铝
替普瑞酮（施维舒）
多潘立酮片（吗丁啉）
莫沙必利片（新络纳、加斯清）
甲氧氯普胺（胃复安）
斯达舒（维U颠茄铝胶囊Ⅱ）
复方氢氧化铝片（胃舒平等）
替戈拉生片（泰欣赞）
其他，请注明：___________
23. 最近3个月内，您通常在哪里购买胃药
医院
实体药店
社区医院/卫生院/诊所
美团买药
饿了么买药
叮当快药
京东到家
星辰药急送
淘宝（含天猫）
京东健康
拼多多
平安好医生/微医/好大夫在线
其他渠道，请注明：______
24. 您最近半年在药店渠道买过几次
25. 您最近半年在O2O渠道买过几次
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