AD达标门诊建设项目指标自评调查表
您好！本次问卷用于本院特应性皮炎（AD）达标门诊建设自评，对照浙江省AD达标门诊考核指标，摸排皮肤科现状、短板及改进需求。所有数据仅用于科室内部建设，严格保密，请如实填写。感谢配合！
第一部分 基础信息
1.医院名称
2.医院等级选项：
三级甲等
三级乙等
二级医院
其他
3.皮肤科在职医师总人数
4.从事特应性皮炎（AD）亚专科医生人数
5.目前AD门诊开设形式
已开设固定独立AD专病门诊（固定周期出诊）
仅普通皮肤科门诊接诊AD患者，无独立专病门诊
无专门接诊特应性皮炎的诊疗板块
第二部分 结构指标‑特应性皮炎专病门诊开设自评
①开设AD专病门诊；
②至少1名AD专科医生负责门诊管理，配备1名AD专病助理（护士、科研助理、研究生均可）
6.AD达标门诊人员配置情况
选项：
A.同时配备固定AD专科管理医生+专职专病助理
B.仅有负责AD门诊的医生，无专病助理
C.无固定医生长期管理AD患者
7.本项（结构指标）自评等级
A级（同时开设AD专病门诊+配置医生及专病助理）
B级（开设AD专病门诊，人员配置不完善）
C级（未开设AD专病门诊）
第三部分 过程指标自评
模块1：特应性皮炎诊断率
考核标准：参照浙江省参考值，A级≥30%；B级25%-30%；C级＜25%；诊断标准需采用张氏标准、H‑R标准、Williams标准、美国皮肤学会2014版标准。
8.接诊湿疹、AD患者时是否使用标准化诊断标准
全部严格按照统一诊断标准判定并记录
部分患者使用标准化诊断，部分依靠临床经验
仅依靠临床经验判断，无统一诊断标准
9.近6个月同期就诊湿疹+AD患者总例数
10.近6个月严格按照标准确诊AD患者例数
11.计算得出AD诊断率（%）
12.本项（AD诊断率）自评等级
A级（≥30%）
B级（25%-30%）
C级（＜25%）
模块2：特应性皮炎严重程度评估率
A级≥35%；
B级25%-30%；
C级＜30%；要求同时完成医生评估+患者自评疾病严重程度
13.接诊AD患者时病情评分执行情况
每次均完成医生+患者双方严重程度评估（EASI、PP‑NRS评分）并录入病历
仅部分患者进行严重程度评分记录
仅文字描述病情，不进行量化评分
14.近6个月AD患者就诊总人次
15.近6个月完成医患双方严重程度评估的AD人次
16.特应性皮炎严重程度评估率（%）
17.本项（严重程度评估率）自评等级
A级（≥35%）
B级（25%-30%）
C级（＜30%）
模块3：中重度AD患者3个月内复诊率
A级≥55%；
B级50%-55%；
C级＜50%
18.对初诊中重度AD患者随访干预模式
建立随访台账，主动微信/电话/短信提醒患者复诊
仅口头告知患者复诊时间，无主动随访提醒
无任何随访机制
19.近6个月初诊中‑重度AD患者总人数
20.近6个月初诊后3个月内完成复诊的中重度AD患者人数
21.中重度AD患者3个月复诊率（%）
22.本项（3个月复诊率）自评等级
A级（≥55%）
B级（50%-55%）
C级（＜50%）
23.本院中重度AD患者治疗方案选择
常规采用系统药物联合外用药物治疗
部分患者采用系统+外用联合治疗，部分仅外用治疗
大部分患者仅使用外用药物治疗
24.近6个月初诊中重度AD患者中，12周达到EASI‑75例数
25.近6个月初诊中重度AD患者中，2周PP‑NRS下降≥4分例数
26.近6个月初诊中重度AD患者中，4周达到EASI‑50例数
27.近6个月初诊中重度AD患者中，8周达到EASI‑75例数
28.本项（中重度AD治疗达标率）自评等级
选项：
A级（12周EASI‑75达标，且2周/4周/8周任一节点达标）
B级（仅12周EASI‑75达标）
C级（12周EASI‑75未达标）
第五部分：现存问题、改进需求
29.建设AD达标门诊目前存在的主要困难
人员配置不足，缺少专病助理
缺乏电子病历评分模板，指标统计工作量大
患者依从性较差，复诊率难以提升
缺少标准化患者宣教资料
绩效、医保政策不支持随访工作
其他
30.若上一题勾选“其他”，请补充说明
31.为冲刺A级AD达标门诊，需要的支持
32.预计完成A级指标建设的周期
3‑6个月
6‑12个月
1年以上
暂未规划
第六部分 综合指标汇总请对全部五项指标进行最终等级汇总
33.结构指标（AD专病门诊开设）等级
A级
B级
C级
34.过程指标‑AD诊断率等级
A级
B级
C级
35.过程指标‑严重程度评估率等级
A级
B级
C级
36.过程指标‑中重度AD 3个月复诊率等级
A级
B级
C级
37.结果指标‑中重度AD治疗达标率等级
A级
B级
C级
38.填表人
39.填表日期
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