汕大附一病历内涵质量检查

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病案号：

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出院/死亡日期：

出院/死亡科别：

实际住院天数：

一、主诉：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.主诉超过 20 个字2.主诉不能导出第一诊断3.主诉未说明发病时间4.主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状9.其他缺陷

3.主诉问题说明：

二、现病史：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.现病史与主诉不相关、不相符2.起病时间描述不准确或未写有无诱因3.主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚4.无疾病演变情况5.缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征6.未记录发病以来诊疗经过及结果8.拷贝问题9.其他缺陷

3.现病史问题说明：

三、体格检查：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.体格检查缺项2.与本次住院疾病相关查体项目不充分3.主要阳性体征未记录4.专科检查不全面5.应有的鉴别诊断体征未记或记录不全6.体格检查与专科检查体征前后矛盾8.拷贝问题9.其他缺陷

3.体格检查问题说明：

四、首次病程记录：

（一）病例特点：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.拷贝/照搬入院记录现病史2.拷贝体检及辅助检查3.未归纳提炼，条理不清4.病例特点不能支撑初步诊断8.拷贝问题9.其他缺陷

3.病例特点问题说明：

（二）拟诊讨论：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.无分析讨论、无鉴别诊断2.分析讨论不够、鉴别诊断不够3.拟诊讨论部分重复病例特点4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同8.拷贝问题9.其他缺陷

3.拟诊讨论问题说明：

（三）诊疗计划：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.诊疗计划套话空话2.诊疗计划缺乏针对性3.诊疗计划不具体8.拷贝问题9.其他缺陷

3.诊疗计划问题说明：

五、病程记录：

（一）病情记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.未及时记录病情变化2.未及时记录检查结果3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录4.辅助检查检验结果代替病情记录5.医嘱病危的患者未每天记录病程6.医嘱病重的患者未每2天记录一次病程7.病情稳定患者未每3天记录一次病程8.拷贝问题9.其他缺陷10.二次以上病程记录完全相同11.转入记录拷贝转出记录12.缺有创操作记录

3.病情记录问题说明：

（二）分析诊治思路：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1. 对患者病情变化无分析2.观察记录无针对性3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等4.诊断无依据5.诊疗措施无理由6.转出记录不能体现转科目的7.转入记录未描述下一步诊疗计划8.拷贝问题9.其他缺陷

3.分析诊治思路问题说明：

六、上级医师查房记录：

（一）首次查房：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现2. 48小时内无上级医师查房记录3.无分析讨论、无鉴别诊断4.无病情评估记录5.无诊疗方案8.拷贝问题9.其他缺陷

3.首次查房问题说明：

（二）日常查房：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1. 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录5.缺上级医师日常查房记录6.医嘱病危的患者未每天记录上级医师查房意见7.出院前缺上级医师查房8.拷贝问题9.其他缺陷

3.日常查房问题说明：

七、疑难病例讨论：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.未按要求进行疑难病例讨论并记录2.疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷3.缺讨论意见及主持人总结意见等4.缺记录者签名5.缺主持人审核签名8.拷贝问题9.其他缺陷

3.疑难病例讨论问题说明：

八、会诊记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.应该请会诊未请2.有会诊医嘱缺会诊单3.有会诊记录无会诊医嘱4.病程记录中缺反映会诊意见执行情况5.会诊发出时间和会诊到达时间未记录6.会诊未在规定时间内完成7.会诊意见缺陷8.拷贝问题9.其他缺陷

3.会诊记录问题说明：

九、围手术期记录：

是否有手术

是否

（一）术前评分及准备：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.无术前24小时内术者查房记录2.未完成术前常规检验（如肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型等，具体项目结合专科检查要求）3.未完成术前常规检查（如心电图、胸片等，具体项目结合专科检查要求）4.无手术医嘱5.手术医嘱不规范6.手术医嘱开立时间和手术知情同意书签署时间早于术前讨论7.严重合并症评估及处理结果未记录8.拷贝问题9.其他缺陷

3.术前评估及准备问题说明：

（二）术前小结、讨论记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.无术前小结2.术前小结有缺项、漏项3.无术前讨论4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷5.术前讨论手术指征不明确6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容8.拷贝问题9.其他缺陷10.未记录手术风险防范措施

3.术前小结、讨论记录问题说明：

（三）四级手术术前多学科讨论记录：

1.核查结果是否正确

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.四级手术无多学科讨论2.四级手术多学科讨论记录不规范8.拷贝问题9.其他缺陷

3.四级手术术前多学科讨论记录问题说明：

（四）麻醉记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.无麻醉记录单2.未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施3.麻醉记录缺项或写错或不规范4.无麻醉术前访视5.无麻醉术后访视6.术前/术后访视内容不规范8.拷贝问题9.其他缺陷

3.麻醉记录问题说明：

（五）手术记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.无手术记录单2.手术记录缺项或写错3.手术记录内容不规范4.手术名称与手术记录不符5.手术记录内容与麻醉记录内容不一致8.拷贝问题9.其他缺陷

3.手术记录问题说明：

（六）术后记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.无术后24小时内术者查房记录2.无术后当天首次病程记录3.无术后连续三天病程记录4.未详细记录患者术后病情变化、生命体征等5.未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况8.拷贝问题9.其他缺陷

3.术后记录问题说明：

十、出院/死亡记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合

2.请选择问题分类：

1.出院/死亡记录项目不全2.大量导入检验检查结果，未对住院期间诊疗情况进行归纳总结3.死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全4.缺出院诊断/死亡诊断5.出院诊断依据不充分、诊断不规范8.拷贝问题9.其他缺陷

3.死亡记录问题说明：

十一、死亡病例讨论记录：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.缺死亡病例讨论记录2.死亡病例讨论未在规定时间内完成3.主持人员不符合要求4.参加人员不符合要求5.死亡原因未分析记录8.拷贝问题9.其他缺陷

3.死亡病例讨论记录问题说明：

十二、关键诊疗行为符合率：

（一）抗菌药物使用记录符合率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.严重违反抗菌药物使用原则（药物品种、剂型选择、用量、用法、用药疗程、用药时机等不符合要求）2.使用抗菌药物无医嘱3.医嘱不完整不规范4.情况在病程记录中没有相应记录5.使用、停用、更换、联合或超说明书范围使用时，无用药理由或理由不充分6.48-72小时内无效果评价7.治疗性使用抗生素无病原学检查8.拷贝问题9.其他缺陷10.经验用药时未说明理由，无样可采时未注明原因

3.抗菌药物使用记录问题说明：

（二）恶性肿瘤化学治疗记录符合率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.恶性肿瘤化学治疗无医嘱2.医嘱中化疗药物名称、剂量、使用方法书写不规范3.缺恶性肿瘤化学治疗知情同意书4.恶性肿瘤化学治疗知情同意书写不规范5.病程中未记录化学治疗的情况6.病程中化学治疗记录情况（药物名称、剂量、使用方法、时间）与医嘱不一致8.拷贝问题9.其他缺陷

3.恶性肿瘤化学治疗记录问题说明：

（三）恶性肿瘤放射治疗记录符合率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.恶性肿瘤放射治疗无医嘱2.医嘱中放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间书写不规范3.缺恶性肿瘤放射治疗知情同意书4.恶性肿瘤放射治疗知情同意书写不规范5.无恶性肿瘤放射治疗记录单或病程中未记录放射治疗的情况6.病程或放射治疗单中放射治疗记录情况（放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间）与医嘱不一致8.拷贝问题9.其他缺陷

3.恶性肿瘤放射治疗记录问题说明：

（四）植入物相关记录符合率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.拟使用的植入类医用耗材使用前未纳入术前讨论2.知情同意书未包含植入物种类、规格/型号、数量和价格等信息3.手术记录中未记录植入物名称、种类、规格/型号、材质及数量等信息4.术中使用植入物与术前不一致未做说明及告知5.植入物条形码有缺失8.拷贝问题9.其他缺陷

3.植入物相关记录问题说明：

（五）临床用血相关记录符合率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.无输血知情同意书2.输血知情同意书填写或签名不完整3.无输血医嘱或输血医嘱不规范4.输血前常规检查不完整5.无输血前评估记录或输血前评估记录不完整6.无输血病程记录7.输血病程记录不完整或不规范8.拷贝问题9.其他缺陷10.无输血后评价11.有术中输血，但手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中输血相关内容记录不一致

3.临床用血相关记录问题说明：

（六）患者抢救记录及时完成率：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.缺抢救记录2.缺抢救医嘱3.未按时限（抢救结束后6小时内）完成抢救记录4.抢救记录无病情变化情况及措施5.未记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称6.记录时间未具体到分钟7.医嘱未在抢救结束后6小时内补记8.拷贝问题9.其他缺陷10.实施有创抢救措施未签署知情告知书

3.患者抢救记录及时完成问题说明：

十三、核心制度落实情况：

1.核查结果是否正确：

符合不符合不涉及

2.请选择问题分类：

1.管床医师交、接班记录缺陷2.缺手术安全核查表3.手术安全核查表缺陷4.缺危急值报告病程记录或有缺陷9.其他缺陷

3.核心制度落实情况问题说明：

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