百丈镇18-65岁糖胖人群饮食结构与食品安全知信行问卷
第一部分 人口社会学基础信息
您的性别
男
女
您的年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-65岁
65岁以上
您目前主要职业
务农（竹林/农田/茶叶等）
本地务工/手艺人
个体经营/开店
企事业单位上班
居家/退休
其他（单行填空）
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
第二部分 慢病病史调查
您是否确诊2型糖尿病?
是
否
确诊2型糖尿病年限（仅糖尿病人填写）
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
慢病合并症与降糖用药（仅糖尿病人填写）（多选）
合并高血压
合并高血脂
合并脂肪肝
仅口服降糖药控糖
仅胰岛素注射控糖
口服药+胰岛素联用
仅饮食运动控制，未用药
无以上合并症/其他用药
第三部分 生活习惯基线调查
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟1年以上
偶尔吸烟（每周＜3天）
长期每日吸烟
饮酒频率
从不饮酒
每月少于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每日饮酒
日常工作活动模式
久坐为主（门店、办公室）
轻体力家务/零散农活
中等强度日常农活
重体力高强度农活
高强度农活与久坐交替
第四部分 体重管理认知、意愿与减重经历
是否清楚超重肥胖会影响血糖、身体健康
非常清楚
略知一二
不清楚
认为二者无关联
是否了解减重5%-10%可改善血糖、降低慢病风险
完全了解
听说过，不确定效果
完全不知道
有无意愿通过调整饮食管控体重
非常愿意，立刻调整
愿意逐步尝试
随缘，有人指导再尝试
不愿改变原有饮食习惯
是否愿意长期坚持运动控制体重
非常愿意
愿意但担心难以坚持
视自身情况而定
不愿，农活已足够劳累
您是否主动尝试过减重
是
否
减重失败主要阻碍（多选，最多3项）
务农繁忙，无时间制作健康餐、运动
长期食用腌制品、甜食，口味难以改变
缺少专业饮食减重指导
减重效果不明显，没有动力
家人饮食不配合
缺少他人日常监督
其他
第五部分 膳食饮食行为调查
高风险食物每周食用频率
从不
每月＜1次
每周1-2次
每周3-4次
每周≥5次
几乎每天
腌笋/腌菜咸菜
腊肉咸肉等腌肉
蜂蜜甜汤
含糖糕点甜品
瓶装含糖饮料
外卖快餐
饭店酒席聚餐
夜宵（20点后加餐）
家庭日常油盐用量
清淡少油少盐
口味适中正常投放
偏重油重盐
未留意，随意添加
是否常做红烧、卤制、油焖重油重盐菜肴
极少，以蒸煮清炒为主
偶尔，每周1-2次
经常，半数菜品为重油卤烧
顿顿红烧卤制
主食中粗粮占比
全精米白面，几乎不吃粗粮
粗粮占1/4左右
粗粮占1/2左右
粗粮占比超一半
每日新鲜蔬菜摄入量
每日不足1斤
每日约1斤
每日
5斤以上
没有留意
每日优质蛋白（蛋/奶/瘦肉/鱼虾/豆制品）摄入情况
基本不吃
每周2-3次
每日少量摄入
每日足量摄入
是否了解低GI升糖慢食物
清楚并主动选择
听说过，不了解种类
完全不知道
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