文成县中医院门诊患者对中医药服务满意度调查问卷

尊敬的患者朋友:
您好！为持续优化我院门诊中医治疗室服务质量，提升中医适宜技术诊疗服务水平，我们开展本次匿名满意度调查。问卷数据仅用于工作改进，我们将严格保护您的隐私，请您根据本次真实就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合！

科室:门诊中医治疗室

一、基本信息

1. 您的年龄段:

▢18岁及以下▢19-35岁▢36-55岁▢56-70岁▢71岁及以上

2. 您选择中医适宜技术治疗的主要原因（可多选）:

绿色诊疗、副作用小，适合调理康复对症缓解疼痛、劳损、亚健康问题信任中医适宜技术诊疗效果亲友推荐、口碑良好其他

二、服务满意度调查（均为单选）

说明：请根据真实体验选择评价：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意

3. 您对治疗室医护人员接诊态度、沟通耐心度的整体评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

4. 您对本次个性化中医适宜技术（艾灸、拔罐、刮痧等）治疗方案专业性的评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

5. 您对医护人员技术操作规范度、手法专业舒适度及术后养护注意事项清晰度的评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

6. 您对本次中医适宜技术治疗的实际效果评价:

非常满意（症状明显改善）满意（症状有所缓解）一般（效果不明显）不满意（无改善）非常不满意（症状加重）

7. 您对治疗室就诊等候效率、服务衔接流畅度的评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

8. 您对治疗室环境卫生、诊疗器械消毒消杀工作的评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

9. 您对治疗室收费透明性、价格合理性的评价:

非常满意满意一般不满意非常不满意

10、除了本次治疗技术外，您还知晓其它技术方法吗?（知晓3-4种及以上为达标，记10分;知晓1-2种为基本达标,记5分;不知道为不达标，记0分）

刮痧拔罐艾灸耳穴埋豆其他

三、意愿与建议

11. 您是否会再次选择、并向亲友推荐我院中医治疗室服务?

愿意再次就诊且积极推荐愿意再次就诊，暂不推荐不确定不会再次就诊

12. 您对我院门诊中医治疗室服务有哪些改进意见或宝贵建议?_________

注:本表将受访者的选择分为五档，以“非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意”为例，受访者选择非常满意记10分，满意记8分，基本满意记5分，不满意和非常不满意记0分。

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