【全程管理】减肥针用药期营养评估登记表
尊敬的先生/女士：
您好！为了更好地跟踪您的减重进程，确保在使用减肥针期间维持肌肉量、预防营养不良，
我们诚邀您参与本次口味变化与营养摄入调研。
您的反馈，将作为后续营养指导的重要依据。本问卷数据严格保密，仅用于医学用途
。大约占用您5分钟时间，请您依据自身的真实情况填写。感谢您的配合！
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 在使用减肥针前，您是否曾被诊断过以下疾病？
2型糖尿病
高血压
高脂血症
慢性肾脏病（如肾功能不全）
胃肠道疾病（如慢性胃炎、胃食管反流、胆结石等）
脂肪肝/肝功能异常
多囊卵巢综合征
无上述疾病
其他
5. 您至今为止，使用过几种减肥针（司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽）？
只使用过1种
使用过2种或以上（曾经换过药）
6. 您更换药物的主要原因是？
当前药物效果不佳（减重或控糖效果未达预期）
达到平台期（体重不再下降）
胃肠道副作用无法耐受
经济/医保因素
医生建议更换
其他
7. 您首次使用的减肥针是
司美格鲁肽
替尔泊肽
玛仕度肽
其他
8. 您目前使用的减肥针是
司美格鲁肽
替尔泊肽
玛仕度肽
9. 您目前使用的减肥针剂量是
10. 如果您目前使用减肥针剂量有所增加，那么该减肥针的初始剂量是
11. 用药后您的食欲变化是
明显下降
略有下降
无变化
上升
12. 您在首次用药后一段时间内是否出现过以下胃肠道不适？
恶心（想吐但未吐）
呕吐
腹泻（每日≥3次稀便）
腹胀
便秘（≥2天未排便，费力）
早饱（吃很少就感觉饱了）
食欲不振（指因食欲严重下降，已导致您明显减少了正常的、必需的进食量）
胃食管反流/反酸（胃内容物反流到喉咙或口腔）
胃痛或烧心感（胃部或胸骨后烧灼样疼痛）
以上均无
13. 您在使用过程中，是否有过剂量增加的经历？
有
没有，一直维持初始剂量
14. 您在增加剂量后的一段时间内，是否更容易出现以下胃肠道不适？
恶心（想吐但未吐）
呕吐
腹泻（每日≥3次稀便）
腹胀
便秘（≥2天未排便，费力）
早饱（吃很少就感觉饱了）
食欲不振（指因食欲严重下降，已导致您明显减少了正常的、必需的进食量）
胃食管反流/反酸（胃内容物反流到喉咙或口腔）
胃痛或烧心感（胃部或胸骨后烧灼样疼痛）
以上均无
15. 纵观整个用药过程，哪一种不适最让您困扰，甚至考虑过停药？
恶心（想吐但未吐）
呕吐
腹泻（每日≥3次稀便）
腹胀
便秘（≥2天未排便，费力）
早饱（吃很少就感觉饱了）
食欲不振（指因食欲严重下降，已导致您明显减少了正常的、必需的进食量）
胃食管反流/反酸（胃内容物反流到喉咙或口腔）
胃痛或烧心感（胃部或胸骨后烧灼样疼痛）
以上均无
16. 这些胃肠道不适与用药的时间关系一般是怎样的？
仅在首次用药后一段时间内出现，之后逐渐减轻
每次剂量增加后一段时间内出现或加重，之后缓解
首次用药及每次加量后都会出现，持续存在
用药数周后、剂量稳定时才出现不适
与用药无明显关系
从未出现过明显胃肠道不适
17. 请问您用药后，有没有觉得
以前觉得正常的甜味，现在觉得太甜或发腻
口中常带有苦味或金属味，导致食物难以下咽
嘴里常有苦味或金属味
酸味刺激，容易引起胃部不适
吃什么都没味道
没什么变化
其他
18. 水果风味中，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
19. 水果风味中具体涉及哪些细分风味？
柑橘类（如橙子、橘子、柚子、柠檬）
葡萄类
苹果/梨类
热带水果类（如芒果、菠萝）
浆果类（如草莓、蓝莓）
其他
20. 乳味/奶香风味，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
21. 乳味/奶香风味具体涉及哪些细分风味？
纯牛奶风味
酸奶/乳酸菌风味
奶昔风味
香草风味
其他
22. 醇香风味类型里（巧克力/咖啡/茶味），用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
23. 醇香风味类型里具体涉及哪些细分风味？
巧克力/可可风味
咖啡风味
绿茶风味
红茶风味
乌龙茶风味
其他
24. 草本/植物风味类型中，用药后您的偏好/排斥变化符合哪一项？
整体接受度提升（更喜欢）
整体接受度下降（更排斥）
无变化
25. 草本/植物风味类型中具体涉及哪些细分风味？
暖身草本（生姜/姜黄等）
甜香草本（红枣/桂圆/枸杞等）
谷物杂粮（玉米/麦香/糙米/黑芝麻/核桃等）
药食同源温和草本（山药/茯苓/芡实等）
其他
26. 以上所有风味类型中，用药后您最能接受的是哪一类？
水果风味
乳味/奶香风味
醇香风味
草本/植物风味
27. 您是否正在服用/曾经服用过蛋白粉、钙片、复合维生素、鱼油等营养补充剂？
否，未服用
是，正在服用
是，曾经服用过，已停用
28. 您正在服用/曾经服用过的营养补充剂有哪些？
乳清蛋白/大豆蛋白等蛋白粉
特殊医学用途配方食品
维生素D/钙片
复合维生素
鱼油
益生菌
胶原蛋白
其他
29. 若未服用/停用，您认为主要原因是什么？
觉得没必要
价格贵
担心副作用
不知道选哪个
口味不喜欢
不喜欢吞咽片剂/胶囊，或冲调麻烦
记不住吃
医生没有建议
其他
30. 若您服用/曾经服用蛋白类补充剂，遇到的最大困扰是什么？
口味腥腻、太甜，难以下咽，甚至引起反胃
冲调麻烦
服用后腹胀、胃肠道不适
记不住按时服用
没有明显效果
价格过高
无明显困扰
其他
31. 若选择服用蛋白类营养补充剂，您最期望获得哪方面的改善？
肌肉量/肌肉力量增加
精神状态变好
不适反应降低
其他
32. 假设有一款蛋白营养补充剂，效果和口碑都很好，每日补充30g蛋白质，您认为完全不用犹豫，每天愿意为产品支付的合理价格是？
低于20元
20~40元
41~80元
80元以上
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