岷县中医院健康管理中心 健康体检自测问卷综合评估告知单

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 请输入您的手机号码：
5. 一、基础信息与整体健康风险综合判定
6. 1. 综合风险总分（填空）
7. 2. 综合健康风险等级（单选）
8. 3. 综合结论（多行文本填空）
9. 二、既往病史&家族史风险评估
10. 4. 慢性病史（单选）
11. 5. 如有慢性病，请勾选患病类型（多选）
12. 6. 慢性病史风险提示（多行文本填空）
13. 7. 肿瘤/慢病家族史（多选）
14. 8. 家族史风险提示（多行文本填空）
15. 9. 过敏/手术记录（多选）
16. 10. 过敏手术健康预警（多行文本填空）
17. 三、生活方式危险因素评估
18. 11. 吸烟情况（多选）
19. 12. 饮酒习惯（单选）
20. 13. 日常饮食口味（多选）
21. 14. 每日睡眠时长（填空，单位：小时）
22. 15. 睡眠质量（单选）
23. 16. 运动方式（多选）
24. 17. 每周步行次数（填空）
25. 18. 每日静坐时长（填空，单位：小时）
26. 19. 生活方式综合干预总建议（多行文本填空）
27. 四、心理量表专项评估（GAD-7焦虑+PHQ-9抑郁）
28. 20. GAD-7广泛性焦虑量表得分（填空）
29. 21. 焦虑程度判定（单选）
30. 22. PHQ-9抑郁自评量表得分（填空）
31. 23. 抑郁程度判定（单选）
32. 24. 是否存在自伤相关念头（单选）
33. 心理提示
34. 本量表仅为健康初筛工具，不能作为精神类疾病确诊依据，仅用于身心风险预警。
35. 25. 心理状态干预/就诊建议（多选）
36. 五、全套综合健康干预总方案
37. 26. 体检项目增补建议（多行文本填空）
38. 27. 短期1–3个月生活调整方案（多行文本填空）
39. 28. 复查随访安排（多选）
40. 29. 专科转诊建议（多选）
41. 六、告知确认
42. 30. 本人知情确认（单选）
43. 31. 健康管理师评估签字（填空）
44. 32. 填表日期（日期选择框）
底部落款：岷县中医院健康管理中心
更多问卷 复制此问卷