“福守”项目回访问卷[复制]

本问卷用于“福守”项目扶手安装后跟进，了解长者真实使用状态、生活习惯、兴趣爱好与服务需求，优化后续关怀、陪伴及便民服务，访谈语气温和、语速放缓、耐心引导长者作答。
1. 回访时间：___ 回访人员：___ 
2. 长者基本信息
姓名：
年龄：
联系方式：
安装扶手月份：
3. 居住情况
4. 身体状况
5. 居家风险
6. 扶手安装后是否能正常使用
7. 安装扶手后内心是否更安心、更有安全感
8. 平日一天作息大致状态
9. 平日白天大部分时间在做什么
10. 平时出门频率
11. 日常陪伴情况
12. 是否愿意参与社区长者活动、公益陪伴、读书会、养生课堂
13. 目前生活中最需要的是
14. 您目前最希望改善、最需要帮助的地方
15. 本次回访重点问题总结
16. 后续跟进处置建议
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