学生家访记录表

1. 学生姓名：
2. 学生性别：
3. 学生的出生日期：
4. 教师家访日期：
5. 教师家访形式
6. 教师家访目的
7.

学生居住信息（填至村组、楼栋门牌号）

户籍地址：________________________

实际居住地址：____________________

假期常住地：______________________

8.

学生在家主要监护与日常照料

平时主要监护人：_________    

联系电话：______________
假期主要监护人：________

联系电话：______________

9.

学生的家庭成员情况：

父亲姓名：_______________

工作单位或职业：_____________

祖父姓名：____________________

母亲姓名：_________

工作单位或职业：________________

祖母姓名：____________________

10. 家庭结构
11. 家庭氛围
12. 家庭教育方式
13. 学生的自主学习
14.

学生的作息规律

15.

课外阅读

16. 屏幕/电子产品使用
17. 学生每天屏幕/电子产品使用日均约几小时
18. 学生在家家务劳动参与
19. 学生在家性格表现
20.

学生在家的情绪状态

21.

学生与同伴交往

22. 学生的主要兴趣爱好（如骑自行车、打篮球、看书等）
23. 家长的主要期望
24.

家长在教育中遇到的困难（可多选）

25. 家长对学校/教师的建议
26. 家长承诺与配合措施
27. 家校共育达成一致共育策略（含安全提醒、阶段性目标等）
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