安全生产问题举报问卷

欢迎参与安全生产问题举报。您的信息将被严格保密，感谢您为安全生产贡献力量。请如实填写以下内容。
一、举报/投诉人基本信息
1. 您的姓名
2. 部门/单位
3. 工号
4. 联系电话
5. 请详细描述举报问题的具体情况（包括现象、涉及范围、可能后果等）
二、问题证据材料
6. 请上传现场照片或视频（可上传多张，支持jpg、png、mp4格式，单个文件不超过20M）
选择文件
7. 照片/视频拍摄时间：
8. 时间：___：___
9. 照片/视频拍摄地点
10. 请对上传的照片/视频内容进行简要说明
三、其他补充信息
11. 您是否有其他补充说明或线索提供
五、举报信息确认
12. 您是否确认所提供的举报信息真实有效
13. 如有其他需要说明的事项，请在此填写
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