一项关于造血干细胞移植病例的问卷调查
尊敬的参与者:
我们邀请您参加一项问卷调查。参与这项问卷调查完全是自愿的，如您不想参加，您的医疗待遇与权益不会受到影响。您也可以随时改变主意并退出问卷调查。本项目已通过医学伦理委员会审查通过。共26个问题，预计需要5-10分钟。
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
您的性别：
男
女
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
居住地
城市
县城
乡镇
农村
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
职业状态
在职
离休/退休
失业/无业
学生
其他
主要照顾者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
护工/保姆
无固定照顾者
移植类型
自体移植
异体移植
供者类型
亲缘供者
非亲缘供者
移植后时间
1~3个月
3~6个月
6~12个月
＞12个月
并发症情况
无
有
如有并发症，请填写具体并发症名称及类型
是否发生移植物抗宿主病（GVHD）
是
否
GVHD类型
急性（移植后≤100天）
慢性（移植后＞100天）
GVHD严重程度
I度（皮肤斑丘疹面积＜25%，无肝/肠症状）
II度（皮肤皮疹面积 25%-50%，或伴轻度胆红素升高/腹泻（＜1000ml/d））
III度（皮肤皮疹＞50% 或伴大疱，胆红素显著升高，腹泻（1000-1500ml/d））
IV度（全身红皮病伴表皮剥脱/大疱，胆红素极高，严重腹泻（＞1500ml/d）或肠梗阻、肝衰竭 ）
一、Lubben社会网络量表简版（LSNS-6）
1.有多少亲戚每月至少见面或联系一次?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
2.有多少亲戚让你感到亲近，可以向他们寻求帮助?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
3.有多少亲戚让你感到自在，可以与之谈论私事?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
4.有多少朋友每月至少见面或联系一次?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
5.有多少朋友让你感到亲近，可以向他们寻求帮助?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
6.有多少朋友让你感到自在，可以与之谈论私事?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
二、 UCLA孤独感量表（第3版）
1．你时常感到与周围人的关系和谐吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
2．你时常感到自己是朋友中的一员吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
3．你时常感到与周围的人有很多共同之处吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
4．你时常感到自己外向、善于交际吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
5．你时常感到与人亲近吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
6．你时常感到需要时可以找到同伴吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
7．你时常感到有人真正了解你吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
8．你时常感到有人可以交谈吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
9．你时常感到有人可以求助吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
10．你时常感到缺少同伴吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
11．你时常感到没有人可以依靠吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
12．你时常感到孤独吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
13．你时常感到不再与任何人亲近吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
14．你时常感到自己的兴趣和想法与周围的人不一致吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
15．你时常感到被冷落吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
16．你时常感到自己的人际关系是表面的吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
17．你时常感到没有人真正了解你吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
18．你时常感到与他人隔绝吗
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
19．你时常感到羞怯吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
20．你时常感到人们只是在你身边但并不与你为伴吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
三.您有任何建议或想告知研究者的内容请留言~
一、Lubben社会网络量表简版（LSNS-6）
1.有多少亲戚每月至少见面或联系一次?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
2.有多少亲戚让你感到亲近，可以向他们寻求帮助?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
3.有多少亲戚让你感到自在，可以与之谈论私事?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
4.有多少朋友每月至少见面或联系一次?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
5.有多少朋友让你感到亲近，可以向他们寻求帮助?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
6.有多少朋友让你感到自在，可以与之谈论私事?
0分（0人）
1分（1人）
2分（2人）
3分（3-4人）
4分（5-8人）
5分（9人及以上）
二、 UCLA孤独感量表（第3版）
1．你时常感到与周围人的关系和谐吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
2．你时常感到自己是朋友中的一员吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
3．你时常感到与周围的人有很多共同之处吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
4．你时常感到自己外向、善于交际吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
5．你时常感到与人亲近吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
6．你时常感到需要时可以找到同伴吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
7．你时常感到有人真正了解你吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
8．你时常感到有人可以交谈吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
9．你时常感到有人可以求助吗?
1分（总是）
2分（有时）
3分（很少）
4分（从不）
10．你时常感到缺少同伴吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
11．你时常感到没有人可以依靠吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
12．你时常感到孤独吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
13．你时常感到不再与任何人亲近吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
14．你时常感到自己的兴趣和想法与周围的人不一致吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
15．你时常感到被冷落吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
16．你时常感到自己的人际关系是表面的吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
17．你时常感到没有人真正了解你吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
18．你时常感到与他人隔绝吗
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
19．你时常感到羞怯吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
20．你时常感到人们只是在你身边但并不与你为伴吗?
1分（从不）
2分（很少）
3分（有时）
4分（总是）
三.您有任何建议或想告知研究者的内容请留言~
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