乡村问卷调查

基本信息
1.  所在行政村：_______________ 户主姓名：_______________
一、家庭基础摸底
2. 1. 家庭总人口：________人 其中劳动力（16-60岁）：________人
3. 2. 家庭成员健康状况：□全部健康 □有慢性病患者（________人） □有残疾/大病（________人）
4. 3. 家庭年收入大致范围：
5. 4. 主要收入来源：（可多选）□务农 □务工 □经营 □政府补贴 □其他________
6. 5. 以2020年确权证为准，家庭承包地面积：________亩
二、土地二轮延包专题
7. 6. 您是否知道二轮土地承包到期后再延长30年的政策？
8. 7. 您家是否已经签订了延包合同？
9. 8. 您对延包政策是否满意？□满意 □一般 □不满意 原因：________________
10. 9. 延包过程中是否存在土地纠纷？□无 □有（____________________）
三、常态化帮扶专题
11. 10. 您家是否被纳入过帮扶或监测对象？
12. 11. 您了解村里的帮扶政策吗？
13. 12. 您感受到的帮扶效果如何？
14. 13. 您认为帮扶政策最应该改进的地方是什么？_________________________
四、农民工就业专题
15. 14. 您家是否有外出务工人员？□有（________人） □无（跳至第18题）
16. 15. 务工人员主要从事行业：________________ 务工地点：________________
17. 16. 务工总年限（间断打工的，累加全部务工年份）：________年
18. 17. 务工收入占家庭收入比例：
19. 18. 您是否参加过政府组织的技能培训？
20. 19. 您对当前的就业政策和服务满意吗？
五、乡村医生基层医疗专题
21. 20. 您平时看病首选哪里？
22. 21. 您对村卫生室的服务是否满意？
23. 22. 乡村医生是否提供上门服务或健康随访？
24. 23. 您认为农村医疗最缺什么？（可多选）□好医生 □便宜药 □好设备 □方便报销 □其他________
25. 24. 您是否参加了城乡居民医保？
26. 调研员签名：____________ 日期：___________
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