您在过去一个月中食用蔬菜的频率是?
您在过去一个月中食用肉类的频率是?
您在过去一个月中食用大蒜的频率是？
您在过去一个月中食用坚果的频率是？
您在过去一个月中食用蘑菇的频率是？
您在过去一个月中食用牛奶的频率是？
您是否体重下降—过去1年中,意外出现体重下降>10磅(4.5kg)或>5.0%体重？
您的体重最近6个月是否下降>6kg;或近一个月下降>3kg?(非刻意减重)
您是否自觉疲惫—过去1周内超过3d：做任何事情都觉得费劲或缺乏干劲？
您身体上是否感觉到有疼痛？
疼痛时间是否持续3个月以上？
从您疼痛开始，疼痛持续了多长时间？年或月
您感觉到是哪种疼痛？
疼痛程度，用10个“⚪”表示剧痛，请您根据个人感受选择“⚪”的数量表示疼痛程度。
您是否独居?
您觉得“缺少别人的陪伴”吗？
您是否有时候会希望有人陪伴在您身边?
您有“虽然身边有人陪，但没人关心我”的情况吗？
您是否可以从他人那里得到足够的帮助?
您“感到被冷落”吗？(个体感受到被忽视、被排除在外或不被重视的状态。别人说什么做什么都与自己无关，总之无论有什么样的事情都不会被别人想起，好像有我没我都一样)
您感到“与其他人疏远了”吗？(在人际关系中，个体与他人之间的情感联系、互动频率或亲密程度显著降低，导致彼此之间产生心理或行为上的距离)
您觉得“没有人可以寻求帮助”吗？
您“因为很少与别人来往而感到伤心”吗？
是否由于以下原因影响了您的生活-行走困难?
保持平衡困难?
听力差?
视力不好?
双手没劲?
身体疲乏?
您的记忆力有没有问题?
您是否觉得记忆力比大多数人差？
您最近一个月有没有感到情绪低落?
您最近一个月有没您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?
您能很好的处理遇到的问题吗?
您是否参加邻里会议？（邻里会议就是把大家召集在一起，围坐聊天，说说生活中的烦恼、建议和想法，然后大家一起想办法解决。比如，农村在农家院坝里，大家围坐在一起，讨论村里发展、茶树改良、修路铺路等事情）
您是否有时和朋友聊天？
平时是否感受到爱与关怀？
您是否每天都会见某人(见到面，固定的朋友)？
请回想您在过去两周内，是否出现过以下症状及其对您的困扰程度：
过去一周，您坐位活动（如读书、看电视或做手工）的情况？
过去一周，您经常在家附近散步吗？比如遛狗、步行上班、跑步机上行走。
过去一周，您参加轻度体育活动的情况？比如：太极拳、钓鱼、瑜伽等。（70-80多岁的身体健康可以自理有行动能力的高龄老人，他们一般种植自家的户均10亩左右的土地般被认定为轻度劳动强度。）
过去一周您参加中强度体育活动的情况？比如：双人网球、乒乓、跳舞等。（60-70岁的低龄老人，他们的种植规模在30-50亩，属于低龄小农户。他们有劳动能力和意愿，总体上属于中等强度。）
过去 1 周，您参加较大强度体育活动的情况？比如：慢跑、骑自行车、单人打网球、游泳等。
过去 1 周，您是否参加专门的肌肉强度锻炼？比如：举重、卧推、俯卧撑、重量理疗等。
过去 1 周，您是否参加了轻体力家务劳动？如：洗碗、扫地等。
过去 1 周，您是否参加了重一点的家务劳动？如擦地板、擦窗户、搬运东西等。
过去一周您是否参加了以下活动
过去 1 周，您是否参加了有偿劳动或当职员？