带状疱疹后神经痛患者出院随访问卷

感谢您参与本次研究随访。本问卷旨在收集您的治疗效果及恢复情况，数据将严格保密。请根据实际情况填写，所有题目均为必答题。
1. 患者姓名
2. 住院号/门诊号
3. 联系电话
4. 您从___发生带状疱疹后神经痛
5. 您的带状疱疹发生在什么部位？
6. 除了上述，有其他受累的部位吗？
7. 如果给您的疼痛感觉打分（0-10分），您愿意评几分？
8. 您感觉您的疼痛性质是什么样的？
9. 您有下列感觉异常的表现吗
10. 您曾用于治疗该疾病的口服药物有哪些？
11. 您治疗该疾病曾服用下列药物吗？
12. 您在我院治疗之前是否接受过神经阻滞治疗？
13. 您入我院治疗前有既往治疗史吗？
14. 您是否存在爆发性的疼痛
15. 您是否有下列基础疾病？
  • 无
  • 有
高血压
糖尿病
心功能异常
免疫低下相关疾病
精神类疾病
16. 您有除了上述疾病的其他基础疾病吗？
17. 经我院治疗后消失的疼痛性质
18. 治疗后消失的感觉异常
19. 您经过治疗后消失的其他症状
20. 您经过治疗后镇痛药物的减量情况
21. 穿刺部位情况
22. 您经过脊髓电刺激治疗后有无相关并发症？
23. 您经过治疗后有无其他并发症
24. 药物不良反应表现
25. 异常情况处理措施
26. 不良反应转归
27. 您对总体疗效评价
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