火龙灸问卷 第二次治疗后
这是第二次治疗后的问卷，共有三页，问题比第一次简短，谢谢您的耐心填写。
1. 姓名(中文)：_________
2. 这次是今年第几次做火龙灸？（填写1-6之间的数字）
3. 您目前身体疼痛程度
无痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
4.
Roland-Morris功能障碍调查表（RMDQ）
是
否
由于腰痛，每天大部分时间都要呆在家里
要不停地改变姿势，使得腰部尽可能地舒服一些
由于腰痛，走路要比平时慢一些
由于腰痛，平时常做的家务事现在做不了
由于腰痛，上楼需要拉着楼梯扶手
由于腰痛，经常需要躺下休息
由于腰痛，必须借助抓住什么东西才能离开躺椅
由于腰痛，经常需要别人帮忙做一些事情
由于腰痛，穿衣服要比平时慢很多
由于腰痛，只能站立一小会儿
由于腰痛，尽量不弯腰或下蹲
由于腰痛，从椅子里站起来比较困难
每天大部分时间都感到腰痛
由于腰痛， 在床上翻身困难
由于腰痛，食欲不是很好
由于腰痛，穿袜子困难
由于腰痛，只能走很短的一段距离
由于腰痛，睡眠状况没有以前好
由于腰痛，有时需要别人帮忙穿衣服
由于腰痛，每天大部分时间都要坐下来休息
由于腰痛，尽量避免做一些家务活
由于腰痛，要比平时容易激怒，脾气变坏
由于腰痛，上楼梯要比平时慢得多
由于腰痛，每天大部分时间都躺在床上
5. 阳虚症状量表
没有
很少
有时
经常
总是
腰膝酸软
性欲减退
畏寒肢冷
精神萎靡
夜尿频多
下肢浮肿
活动后容易气喘
发槁齿摇
饮食生冷后，胃部隐痛
面色苍白
冬季反复感冒
6. Oswestry功能障碍指数（ODI）
不影响
、稍影响
影响
很影响
严重影响
提重物
坐（舒适度、时间）
睡眠
旅行（距离、时间）
WHODAS 2.0
7. 理解与交流
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
集中做事10分钟
记住做重要的事
想到解决问题的办法
学习新事物
大体上了解人们说什么
发起并继续一次谈话
8. 四处走动
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
长时间站立（如30分钟）
从座位上站起
在家来回走动
走出家门
长距离行走（如1公里）
9. 自我照料
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
洗澡
穿衣
进食
独居数日
10. 与他人相处
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
与陌生人相处
保持友谊
与关系密切的人相处
结交新朋友
11. 性生活
无
正常
稍影响
影响
很影响
严重影响
对性生活的影响
12. 家务活动
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
可以承担家务活动
尽快完成家务劳动
13. 社会参与
无
轻度
中度
重度
极重度
生活中的阻碍对您产生多大困难？
其他人的态度和行为对您的影响？
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
您在自己的健康上花费多少时间？
您的健康问题对情绪的影响有多大？
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
您在自我放松和休闲上遇到多大的困难？
14. 工作和学习
正常
勉强可以
稍困难
困难
不能
完成您的日常工作
很好地完成您的日常工作
尽快完成您的日常工作
关闭
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