布病患者就诊情况调查问卷

您好！

我们正在进行一项关于布鲁氏菌病（简称“布病”）患者就诊情况的研究，目的是了解您在就医过程中遇到的情况和想法，以便为改善今后的医疗服务提供科学依据。您的回答对我们的研究至关重要。所有信息仅用于学术研究，不会与其他人分享。感谢您的参与！

编号（2位师市代码+年份+3位流水号，如ALE2026001）：
姓名：
联系电话：
调查日期：
调查员：

一、基本信息

1. 性别：
2. 出生日期：
3. 民族
请选择
4. 文化程度：
5. 职业类型：
6.有无医保？
医疗保障类型（可多选）：
7.家庭年均总收入：
8. 家中常驻人口（ ）人
9. 婚姻状况？
10.你家距离最近的医疗机构的距离是（ ）公里？

二、发病就医情况

11. 您最早出现的症状是什么？
12. 最早出现症状的时间？
13．第一次就诊情况
13.1 第一次去医院就诊的时间：
13.2就诊医疗机构（医院名称： ）？

13.3医疗机构的类别是以下哪种：

13.4就诊的哪个科室？
13.5选择该机构就医的主要原因（可多选）:
13.6第一次给您看病的医生，有没有主动询问您是否接触过牛羊或相关制品?

13.7第一次看病时，医生给出的诊断或建议是什么？

13.8第一次就诊是否直接诊断了布病？

14. 第二次及以后医疗机构就诊情况

14.1第一次就诊后，又先后去了几家医院才诊断为布病？

第2次就诊日期
就诊医院名称和类别
医生是否询问牛羊接触史？
医生诊断是什么
是否抽血检测布病
是否就诊第三家医院
就诊日期
就诊医院类别
就诊科室
医生是否询问牛羊接触史
医生诊断是什么
是否抽血检测布病？
是否就诊第四家医院
就诊时间
就诊医院名称和类别
就诊科室
医生是否询问牛羊接触史
医生诊断是什么
是否抽血检测布病
发病前对布病的认知情况
15.在这次生病之前，您听说过“布鲁氏菌病”或“布病”吗?
16.如果听说过，是通过什么渠道听说的?
17.当您最早出现布病这些症状时，您感觉症状严重吗?
18.出现这些症状时，您是否怀疑自己有可能感染布病了呢?

19.您出现症状后，是否马上去医院就诊？

19.1以下哪些是您未马上去就诊的原因?（可多选）

20.去就诊之前，您是否担心，如果他人知道您的病情，可能会对您或您的家庭有影响？

20.1如果是，您担心的是什么影响?

21.在您这次感染布病之前，您所在团场、连队、社区是否开展过布病的宣传？

就诊科室
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