居民健康状况与健康管理需求调查问卷
您好!感谢您参与本次健康状况与健康管理需求调查。本问卷旨在了解您的健康状况和对健康管理服务的需求,数据仅用于健康评估,我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况填写,大约需要5-8分钟。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
5. 您的家庭月收入水平
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20001元及以上
6. 您所在的地区
7. 您的日常饮食频率(过去一周)
几乎不
1-2次
3-4次
5-6次
几乎每天
每天吃早餐
吃油炸食品
吃新鲜蔬菜
吃水果
吃红肉(猪牛羊等)
喝含糖饮料
8. 您平均每天的运动时间
几乎不运动
15分钟以内
15-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
9. 您的运动频率
每周少于1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每周7次及以上
10. 您平均每天的睡眠时间
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
11. 您是否有吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
12. 您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒(每月1-2次)
经常饮酒(每周1-2次)
几乎每天饮酒
13. 您目前是否患有以下慢性疾病(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎/肺气肿
关节炎
其他慢性病
无上述慢性病
14. 过去一个月,您是否出现过以下身体不适症状(可多选)
头晕头痛
疲劳乏力
失眠多梦
心慌胸闷
腰酸背痛
消化不良
视力模糊
其他不适
无上述不适
15. 您对自己当前健康状况的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
16. 您是否了解健康管理的概念
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
17. 您最近一次体检的时间
半年内
半年至1年
1至2年
2至3年
3年以上
从未体检
18. 您希望获得哪些健康管理服务(可多选)
个性化饮食指导
运动健身计划
慢病管理服务
健康风险评估
体检报告解读
心理健康咨询
中医养生调理
线上健康咨询
其他服务
19. 您愿意为专业健康管理服务付费的意愿程度
非常不愿意
1
2
3
4
5
非常愿意
20. 对于居民健康管理服务,您还有哪些其他的意见或建议?
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